血液透析并发失衡综合症的预防处理及护理措施

　　 作者：陈凤　　作者单位：都江堰市人民医院,四川都江堰,611830

　　【摘要】 探讨血液透析并发症失衡综合症的发生原因、机制及处理措施，并结合我院血液净化中心患者的资料分析结果，介绍我院对失衡综合症处理及预防措施和护理对策。
　　【关键词】血液透析,并发症,失衡综合症,发生机理,预防处理,护理措施

　　透析失衡综合征(dialysis disequilibrium syndrome，DDS)是透析过程中或透析结束后不久出现的以神经、精神症状为主的症候群，是血液透析的急性并发症，严重者可危及患者生命。
　　临床表现为：轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩;中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡;重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。简单来说，失衡综合症发生的主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。
　　一、失衡综合症的发生率及发生机理
　　据文献报告，失衡综合症发生率在3.4%～20%之间，但随着透析技术的不断改进，对透析患者的治疗和管理的规范化，其发生率已明显下降。我院在临床上有6%左右的患者会发生不同程度的失衡综合症。通常将失衡综合征分为脑性失衡征(狭义的失衡综合征)和全身性失衡综合征(广义的失衡综合征)。为防止这些失衡综合征的发生，首先需要深入了解其发生机理。
　　1.脑性失衡综合征

　　由于血液透析，使贮留在血液内的尿素被快速地清除掉，造成脑组织、脑脊液中的尿素浓度与血液内的尿素浓度之间可能产生差异。其结果，水分从血液中反方向地向脑脊液方向移动，使脑压上升，这些因素构成渗透压差，从而出现各种各样的中枢神经症状。
　　常见的症状有：头痛、恶心、呕吐、血压上升、不安感、兴奋、错觉、四肢震颤、识别障碍、全身痉挛等，其特征为透析停止后数小时至一天症状便消失。
　　2.全身性失衡综合征

　　是由于透析清除了血内贮留的渗透性有害毒性物质，使血浆与末梢组织间产生了溶质浓度差，而出现的一系列症状。其中包括透析中由透析液移行到体内的物质影响，以及透析膜和血液接触发生的机体生物不相容的反应等，其定义比较广泛。
　　出现的症状：除前面所述之外，还有血压下降、全身乏力感、肌肉痉挛、心律不齐等。
　　二、失衡综合症的预防处理措施
　　1.防止血浆渗透压快速下降
　　对容易发生本症的透析诱导期和急性肾衰患者，需要进行缓慢地、循序渐进地透析。
　　其对策是降低血流量，用较小面积的透析器，使透析效率降低，是防止血浆渗透压快速下降的措施。
　　让血液透析开始后即刻的1小时内的血浆渗透压的下降，占4小时全部透析时间的血浆渗透压下降的50%～60%。此外，选用血浆渗透压下降比较缓慢的血液滤过法也是预防失衡综合征的方法之一。
　　此外，还可以使用10%的甘油(glycerin液)100～200ml/h持续点滴，Na浓度比较高的(145～150mEq/L)高Na透析液等,也可作防止血浆渗透压下降维持循环血浆量的有效方法。单超清除体液，是不引起血浆渗透压下降的比较好的除水方法。2.维持末梢血管阻力①将透析液的温度降低到34℃进行低温透析，可比较好地维持末梢血管的阻力。②透析前服用α受体激动剂甲氧胺福林(midodrine hydrochloride，米多君)2mg也是一有效的手段。③不能忽视透析液向血液中流入微量的醋酸钠，有报告使用无醋酸性透析液对维持末梢血管的阻力有一定效果。
　　3.维持左心室功能
　　透析前服用地诺帕明(de n o p ami ne)5mg，硫酸阿美齐胺(amezinium metilsulfate)10mg等β受体激动剂，可防止透析的血压下降。
　　4.防止细胞因子被激活
　　进行有效化水处理，设置清除内毒素的滤过器，使透析液中的内毒素的浓度充分下降，使用生物相容性比较好的透析膜，有可能防止细胞因子被激活。
　　5.预防肌肉痉挛

　　下肢保暖，防止下肢的体温下降，维持良好的末梢循环，可防止下肢的肌痉挛。此外，有报告用芍药甘草汤(白芍24克、 炙甘草12克) 6g/天，有一定效果。
　　三、失衡综合症的护理措施
　　失衡综合症重在预防，积极的预防护理可大大减少其发生率。
　　1.熟悉和严密观察病情
　　对所有接受血液透析的患者，应全面了解其病情，如引起尿毒症的病因、病程、既往用药及接受血液透析的情况。加强护士的巡视与监测，及早发现异常症象并及时处理。在患者出现失衡综合症时，应及时降低血流量，给氧，按医嘱静脉注射50%葡萄糖或3%氯化钠，必要时可终止透析。
　　2.明确防治重点

　　失衡综合症多发生于血液透析、透析诱导期、慢性肾衰竭透析间隔太长的患者，对易发生失衡综合症的患者，在透析过程中或结束前静脉推注50%葡萄糖40～60m l，可有效消除血液与脑脊液之间的渗透压差，降低失衡综合症的发生率。
　　3.严格执行透析诱导原则

　　为防止血浆中溶质浓度下降过快，透析时应使用低效率透析器，血流量宜小，透析诱导期每2天一次，每次2小时，逐渐增加血流量，缓慢增加超滤量，连续透析3次后方可进入规律维持性透析。
　　4.加强透析患者的宣教和管理
　　许多透析患者难以坚持规律的、充分的透析，这增加了失衡综合症的发生率，所以应加强患者的宣教以及管理工作，要向患者强调规律和充分透析的重要性，在透析间隔期，限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，防止下次透析前患者体内毒素增加过高。
　　【参考文献】
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