肥胖2型糖尿病患者饮食治疗进展

　 作者：胡晴晴　　作者单位：第二军医大学附属长海医院临床营养科,200433

　　【摘要】目的 肥胖与2型糖尿病之间有密切的联系，肥胖尤其是向心性(内脏性)肥胖是糖尿病的重要危险因素。通过饮食治疗控制肥胖是治疗肥胖2型糖尿病患者的重要、基础的措施。本文将讨论肥胖2型糖尿病患者实行饮食治疗的必要性及饮食治疗的原则。
　　【关键词】2型糖尿病,肥胖,饮食治疗

　　肥胖与2型糖尿病之间有密切的联系，肥胖尤其是向心性(内脏性)肥胖是糖尿病的重要危险因素。控制肥胖对于预防糖尿病和改善已确诊糖尿病人群的生存质量都有很好的作用。肥胖是能量平衡失调的结果，大约80%的糖尿病病人都是超重或肥胖[1]，所以通过饮食来控制肥胖是肥胖2型糖尿病(肥胖T2DM)患者重要、基础的治疗措施。
　　1 肥胖T2DM患者饮食治疗的必要性
　　肥胖引起2型糖尿病的原因主要包括患者体内胰岛素受体数量的减少及受体功能的缺陷而引起的胰岛素抵抗使胰岛素降血糖的效应下降，胰岛素分泌量代偿不了胰岛素抵抗导致餐后血糖升高引起的糖耐量降低[2],脂质氧化持续增加后血浆高游离脂肪酸，葡萄糖代谢的氧化和非氧化途径的缺陷和葡萄糖利用的障碍。
　　通过饮食治疗减轻体重，不仅能降低病人对胰岛素的需求量，还可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖过高和空腹胰岛素水平能达到从根本上控制血糖水平、稳定病情和预防相关并发症的目的[1][3]。
　　Scott Baker等认为减掉5%～10%的体重可以改善肥胖T2DM患者的血糖控制，且能降低患者的死亡率。观察性研究结果表明T2DM患者每减一公斤体重可以提高预期寿命3-4个月[1]。
　　2 肥胖T2DM患者的饮食治疗原则

　　肥胖T2DM患者的饮食首先要遵循一般糖尿病患者的饮食原则，但是因为其肥胖的特殊原因，还应有针对性原则。
　　2.1限制总能量的摄入，合理分布每天饮食。
　　每天需要摄取的热能可以参考摄入量计算公式：E(kca1)=[(H-A)×6+500÷WI2]×AF×CF，式中E代表热能需要量，单位为千卡(kcaJ);H代表身高，单位为厘米(cm);A代表年龄;wI代表体重指数，由病人实际体重(公斤)/标准体重所得;标准体重=身高(cm)—105;AF代表活动系数，即劳动强度。卧床休息AF为1.1，极轻、轻、中等体力活动分别为1.2、1.3、1.4;CF为地区气候因素，华南地区病人为1.0，华中地区为1.06，华北地区为1.12。需要注意的是该公式仅适用于成年人，并且注意千万不要一次将热量控制到位，逐步进行既能克服减重饮食所带来的不适.又能防止体重降低过快所引起的代谢异常[3]。
　　对于一些特殊肥胖T2DM患者可用极低能量饮食来控制体重。极低能量饮食就是在某些国家市场销售的袋(罐)装减肥食品，每日提供1.88–3.35MJ(450–800kcal)的能量，其中包含至少50g高质量蛋白质和氨基酸类，必需脂肪酸类，每日必需的微量元素，维生素，矿物质。另外，两杯凉拌生菜沙拉或者低淀粉含量蔬菜用于补充纤维和减少饥饿感，一勺油或者黄油用于预防胆石症。但是这种饮食仅体质指数>30kg/m2或者体质指数>27kg/m2但是有一个或一个以上并发症的人群使用。极低能量饮食的禁忌症包括：体质指数<25kg/m2,孕妇或哺乳期妇女，禁食障碍，精神类疾病，严重的全身系统性疾病例如心肌梗塞，咽峡炎，中风，恶性肿瘤及消耗性疾病。相对禁忌症包括：年龄>65岁，或者<16-18岁，体质指数在25-30kg/m2之间，1型糖尿病，胆结石，痛风。但是没有研究表明极低能量饮食可以预防糖尿病的发生[1]。
　　少吃多餐。一天的能量好分成五顿来吃，不仅减肥的作用更加明显，而且餐后血糖不会骤然升高很多[2]。
　　晚饭一定要吃的少，早晨和中午脂肪合成的能力比较慢，没有那么迅速，但是人体一到晚上脂肪细胞合成脂肪的能力是白天的10倍左右，晚上稍微多吃一点，脂肪在体内堆积就非常厉害[2]。
　　2.2蛋白质的摄入

　　在低热量饮食的基础上，高蛋白膳食[4]不仅可以显著降低肥胖T2DM患者的体质量，而且可以改善其代谢控制状况及胰岛素敏感性，耐受性好。每天蛋白质的摄入量大于总能量的20%，甚至可以占到总能量的50%[5],三餐中有两餐是高蛋白[6],以鱼、肉、蛋、奶、豆类(糖尿病肾病应限制豆类)的优质蛋白质为主，每日蛋白质摄入尽可能保证有1/3来自动物食物[7][8]。
　　高蛋白饮食可以调节体重的机制可能是通过以下几方面：(1)蛋白质能增加饱腹感[4]，从而减少食物摄入。增加饱腹感的确切机制尚不清楚，可能与其生热作用和促进饱食激素如Ghre-lin和神经肽Y的分泌有关。(2)高蛋白饮食意味着高的产热作用，动物蛋白比植物蛋白生热作用更强，长期下去意味着蛋白质的低能效，这种低能效与机体组织的构成改变有关。(3)在体重减轻和保持过程中，高蛋白饮食能保持或增加非脂组织，减少体脂，改善代谢参数。
　　2.3碳水化合物的摄入

　　对于肥胖T2DM患者饮食中碳水化合物所含的比例，文献报道不一致。有人认为低碳水化合物是治疗肥胖T2DM的一种有效的方法[5],当男性总热量限制为1800Kcal，女性总热量限制为1600Kcal时，碳水化合物的比例占到20%。也有人认为应该适当提高碳水化合物的比例[9][10]。
　　CharlesV.Mobbs，JasonMastaitis等认为低碳水化合物有其双向作用，既可以引起肥胖，也可以逆转肥胖。其引起肥胖的原因原因可能是在总热量保持不变的情况下，低碳水化合物意味着高脂饮食，就会导致肥胖。其逆转肥胖的原因可能是低碳水化合物可抑制脂代谢和糖酵解而保持相对稳定的餐后产热效应[11]。
　　ThomasLHalton,SiminLiu等认为低碳水化合物饮食虽然会增加饱和脂肪和蛋白质的摄入，降低谷类，谷类纤维，水果，蔬菜的摄入，但是长期低碳水化合物饮食不会增加女性患2型糖尿病的风险[12]。
　　EricCWestman,WilliamSYancyJr等认为碳水化合物是决定餐后血糖的主要因素，因此低碳水化合物饮食可以改善高血糖。该类食物来源为：不限制猪肉、鸡肉、其他家禽类肉，鱼肉，贝壳类和鸡蛋等动物来源食物，限制硬干酪每天4盎司(1盎司=28.34g)，新鲜奶酪每天2盎司，水果沙拉每天2杯，非淀粉类蔬菜每天1杯[13]。
　　目前的健康地中海饮食中认为大量摄入五谷杂粮、蔬菜和新鲜水果对于肥胖T2DM患者很有好处，同时要减少高密度能量食物的摄入(不包括坚果和橄榄油)[4][6]因为消耗2盎司马铃薯片的能量，需要在30分钟内跑3英里消耗掉。坚果类食物虽然增加能量摄入，但是与体重的增加却没有一定的关系。橄榄油虽然能量密度高，但是很健康[8]。
　　2.4脂肪的摄入
　　脂肪含量应该控制饮食总热量的30%以下，并减少饱和脂肪的摄入[4][8][10][14][15]。将脂肪从每天的饮食中减少1%意味着两个月内可以减少0.28公斤体重[4]。多数情况下全日烹调用油控制在20克以内.对于习惯多油菜肴的病友可能一时难以适应.建议烹调食物时尽量采用少油或无油的烹饪方法如清蒸水煮、汆汤、炖煨、热拌或凉拌、泥烤、微波烹饪[3]。地中海饮食就是以橄榄油作为主要脂肪来源[8]。因为橄榄油富含单不饱和脂肪酸，能对抗胰岛素抵抗，并含有多酚类的抗氧化物质[4]。但是也有文献认为脂肪的摄入影响糖耐量，单不饱和脂肪酸摄入过多不好[10]。
　　在脂肪类食物中，要减少红肉、加工处理过的肉和香肠类食物的摄入[8]。
　　2.5限制钠的摄入

　　要求患者每天应控制摄入食盐量小于5克。因为口味重不仅可以通过刺激食欲影响减肥，而且也能直接影响血糖水平[3][9]。
　　2.6富含抗氧化物质的食物，多酚类食物，镁元素，铬元素

　　抗氧化物质可以减少内源性自由基的产生，降低患2型糖尿病的风险。它包括类胡萝卜素、维生素E类物质。蔬菜水果不仅富含膳食纤维，能量密度低，而且富含抗氧化物质[8]。多酚类食物可以增加外周组织摄取葡萄糖，降低血糖浓度[8]。
　　镁的摄入可以降低患糖尿病的风险，目前没有从分子机制上阐明为什么镁的摄入可以改善胰岛素抵抗，只是假定细胞内镁的平衡可以影响细胞对胰岛素的反应。蔬菜、豆类，坚果类富含镁[8][10][15]。对于糖耐量不正常的人补充铬元素有助于改善其血糖控制，但是对于糖耐量正常的人是否需要补充没有说明[10]。
　　2.7限制饮酒

　　关于糖尿病患者饮酒的问题存在争议。有人认为每天饮酒0.5-1.5份糖尿病患者有益[15]。酒精可以抑制脂肪氧化[4][10]。但是酒精本身只提供热量，也容易氧化，酒精的作用有性别差异，对体重的影响也不明确[4]。这可能与饮酒的量及酒的种类有关系。总之，饮酒时要限制的，而且要算进每天的饮食能量中。
　　2.8结合中医进行治疗

　　肥胖T2DM患者面临的首要问题是肥胖，由于脂肪是广泛的组织，因此炎症学说认为肥胖T2DM与在肥胖状态下，脂肪细胞分泌一系列细胞因子而诱发免疫和炎症过程有关。肥胖T2DM的病机核心是六郁和络滞。六郁是指以食郁为先导而形成的气郁、血郁、热郁、痰郁、湿郁的病理状态;络滞由六郁交互作用而形成络脉郁滞的病理状态。肥胖T2DM多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，以食郁为先导，形成气、血、痰、热、湿、食六郁致脾胃辎重太过、郁滞化热，可责之脾胃气机升降失调。治疗时当选苦寒之品，苦寒药泻辎重除郁热。兼以辛味酸味调畅气机。泻壅当以苦味为主.苦辛酸相配，升降并举。故苦酸通调法可作为肥胖2型糖尿病的治疗法则。苦酸通调法方药由黄连l5g，乌梅l5g，大黄10g，干姜12g组成。水煎3次，合并药液，干燥而成[16][17]。
　　也有人认为双降汤加味方法治疗肥胖2型糖尿病患者疗效不错。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药;合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉;生山楂、莶草降脂泄浊;黄芪补气，气旺则血行畅达，补气还可免除破瘀伤正之弊。在双降汤的基础上加用黄连清胃热，黄芩清肝胆之热，陈皮、半夏以消中满。所用之方继加柴胡、枳实以疏泻木郁[18]。
　　2.9其他

　　全谷中的可溶性食物纤维可以改善胰岛素抵抗，燕麦、大麦中的β-葡聚糖可改善肥胖T2DM的糖代谢，但是对β-葡聚糖的反应效果有性别差异。摄取10gβ-葡聚糖能在30分钟内显著降低峰值血糖水平。机制可能与促胰岛素分泌的胃肠激素有关[19]。食物纤维也可影响餐后血糖，提高饱腹感，延缓餐后血糖升高[10]。
　　食物血糖指数也可影响血糖。所谓血糖生成指数，是指某个食物吃进去吸收后造成人体血糖升高的能力。糖尿病患者应尽量以低血糖生成指数食物为主[4][10]。
　　肥胖T2DM可参考的减重食物调色板[6]：
　　红色：土豆，汤，果酱，果汁 (包含番茄红素)

　　红色/紫色：红酒，葡萄，草莓酱，包含花青素

　　橙色：胡萝卜、芒果、杏、红薯
　　橙色/黄色：柑橘类水果、木瓜、桃子
　　黄色/绿色：菠菜，谷类，四季豆

　　绿色：绿花椰菜，卷心菜
　　白色/绿色：大蒜，洋葱，香葱，芦笋

　　3 结论

　　肥胖与2型糖尿病之间有密切的联系，肥胖尤其是向心性(内脏性)肥胖是糖尿病的重要危险因素。控制肥胖对于预防糖尿病和改善已确诊糖尿病人群的生存质量都有很好的作用。肥胖T2DM在饮食中要注意减少每天的能量摄入，多摄入优质蛋白、谷类物质、水果蔬菜，减少饱和脂肪的摄入，以此来控制体重，减缓并发症的发生，提高生活质量。
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