胫骨平台骨折手术治疗探讨

　　 作者：王根学,徐海涛,黄奇　　作者单位：116113 辽宁大连，大连辽渔医院骨科
　　【摘要】目的探讨合并膝关节复杂损伤的胫骨平台骨折的手术治疗效果。方法对近年来收治的58例合并膝关节复杂损伤的胫骨平台骨折手术治疗病例进行分析。结果随访3～42个月，根据Rasmussen 膝关节功能评价标准来评价疗效，优42例，良10例，中4例，差2例，优良率89.7%。结论对合并膝关节复杂损伤的胫骨平台骨折，早期手术治疗，选择有效的治疗方案，坚强内固定，以确保早期功能锻炼，疗效满意。
　　【关键词】 胫骨平台;骨折;治疗

　　笔者对近年来收治的58例合并膝关节复杂损伤的胫骨平台骨折行手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本组58 例，其中男38例，女20例;年龄21～75岁，平均46岁。左侧33例，右侧25例。致伤原因：车祸32例，坠落伤11例，平地摔伤6例，砸伤9例;其中40例合并韧带损伤，18例合并半月板损伤。根据胫骨平台骨折Schatzker分类法[1]分型，Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折6例;Ⅱ型：外侧平台劈裂塌陷骨折18例;Ⅲ型：单纯的外侧平台塌陷骨折17例;Ⅳ型：内侧平台骨折8例;Ⅴ型：双髁骨折5例;Ⅵ型：双髁骨折合并干骺端骨折4例。
　　1.2治疗方法本组病例均行手术治疗，选择切口要有较好的显露，切开皮肤后，尽量行骨折部骨膜下剥离，避免越过胫骨结节，避免皮瓣下软组织不必要的剥离，以免影响皮肤血运。进入关节进一步探查，并仔细检查关节面情况，自半月板下进入并显露其内塌陷的骨折及其关节面，用骨膜剥离器将塌陷处缓慢而小心地撬起复位，骨缺损处以植骨块填充，复位后C臂X线机透视或术中拍片，确认复位效果良好后，选择合适的钢板固定，可靠的内固定选择锁定钢板较好。合并半月板损伤，尽可能更多地保留半月板，修复半月板撕裂损伤，如果半月板周围游离，应仔细地将其缝回半月板冠状韧带附着处，必要时切除。并发侧副韧带及交叉韧带损伤，认真行膝关节应力检查，胫骨平台骨折复位固定后，膝关节仍然残留松弛现象，提示有韧带损伤，如果修复内侧副韧带，需另做一切口，交叉韧带损伤，根据损伤情况，可通过骨性隧道用钢丝固定。冲洗、清除关节内血液碎骨片，放置引流，加压包扎。
　　1.3术后处理手术后膝关节用石膏后托固定，术后3~4天疼痛缓解后，即早期进行股四头肌舒缩功能锻炼，使用CPM练习膝关节。在确切可靠的内固定前提下，早期活动关节，通常4周后去除石膏，不负重扶拐活动，持续12~16周。
　　2治疗结果

　　本组58例，均行手术治疗，随访个3～42个月，根据Rasmussen 膝关节功能评价标准[2]来评价疗效，优42例，良10例，中4例，差2例，优良率89.7%。
　　3讨论

　　对合并膝关节复杂损伤的胫骨平台骨折病例，术前详细检查，结合CT、MRI检查，术中在麻醉状态下，进一步检查韧带损伤情况及膝关节应力检查，能直接修复的直接修复，难以修复的予以重建。本组合并膝关节复杂损伤的胫骨平台骨折胫骨平台骨折例，均行手术治疗，术后早期不负重功能锻炼，根据Rasmussen 膝关节功能评价标准，优良率89.7%，疗效满意。在治疗过程中应注意：(1)重视对损伤的韧带、关节囊、肌肉、肌腱的修复。骨折固定后应检查关节的稳定性，对损伤韧带的修复与重建要力求满意，对每一个患者，术前应做个性化评价，把握手术指征，了解骨折产生的机制，选择正确的治疗方法。(2)尽可能早期手术。好在损伤当天进行手术，否则应延迟到水肿及组织反应消退后进行。(3)手术入路。考虑良好显露的同时，尽可能减少创伤保护局部血运，可选择膝前正中切口，双侧髌旁切口，避免膝前“S”或“Y”形切口，必要时刻辅助后内侧切口进行手术。(4)手术显露与复位。半月板应尽可能保留，从双侧半月板下方可以清楚地显示胫骨平台，而不波及半月板以上关节内滑膜结构，对压缩的骨块一定要完全撬起，可以稍微“矫枉过正”，必须在撬起骨块后有效植骨，注意重视关节软骨损伤的修复，在C形臂X线机透视下明确复位情况，用复位钳和克氏针等暂时固定，一定要力争解剖复位。(5)植骨材料选择，尽可能选择自体骨，包括松质骨、皮质骨，务必充分，填实，填满整个腔隙，植入带双层皮质骨的髂骨块，具有一定的支撑撬起的关节面作用，发生感染等机会少。(6)内固定物的选择。根据骨折类型选择内固定材料，解剖型锁定钢板坚强内固定，可早期功能锻炼，为胫骨关节面正常透明软骨修骨创造条件。注意近端的松质骨螺钉方向垂直于骨折线，松质骨螺钉必须穿过对侧骨皮质。螺钉切勿进入关节内。对骨折粉碎严重、软组织条件较差的患者，外固定支架联合牵引，可以维持下肢正常的轴线，效果良好。(7)术后早期功能活动。3～4天即可开始CPM功能锻炼，逐渐增大活动幅度，术后1周可达到90°，早期活动必须非负重性活动，不提倡过早负重。在良好复位、坚强固定的基础上进行早期关节活动，有利于关节面的修整、模造与重塑，减少合并症的发生，大限度地恢复膝关节功能。胫骨平台骨折，治疗目的尽可能恢复关节面，关节的轴向对线和稳定性，恢复关节功能，减少创伤后关节炎的发生。根据具体骨折类型，应仔细术前评价和慎重选择治疗方案。根据术前X线和CT检查结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路，切口要考虑良好的显露，也要兼顾减少创伤，保护局部血运，骨折复位要力争达到解剖复位，恢复关节面平整，胫骨平台骨折块塌陷撬起复位要缓慢小心进行，避免破碎，复位后，取髂骨填充缺损，先植入松质骨条块，再植入带双层皮质骨的髂骨块，务必充分，填实。对于严重的粉碎的胫骨平台骨折，可选择两侧小切口手术。选择合适的坚强内固定，可靠的坚强内固定以选择锁定钢板较好，以确保早期进行功能锻炼，大限度恢复关节功能。
　　【参考文献】
　　[1] 胥少汀，葛宝丰,徐印坎，等.实用骨科学，第3版.北京：人民军医出版社，2005：756-761.

　　[2] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350.