单纯内固定与结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的比较

　 　作者：倪凌之,端木群力,黄东辉,田坤　　作者单位：浙江杭州，杭州市第三人民医院骨科

　　【摘要】 目的探讨单纯应用胫骨近端锁定钢板与胫骨近端锁定钢板结合外固定支架治疗胫骨平台骨折的疗效评价。方法2009年7月—2010年7月，采用胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折12例，男9例，女3例;年龄22~63岁，平均42.5岁;按Schatzker分型[1]：Ⅴ型8例，Ⅵ型4例;术中使用前内侧切口及前外侧切口，于胫骨内侧及外侧分别置入锁定钢板进行内固定。采用胫骨近端锁定钢板结合外固定支架治疗胫骨平台骨折8例，男4例，女4例;年龄27~56岁，平均41.5岁;按Schatzker分型：Ⅴ型6例，Ⅵ型2例;术中先于股骨远端及胫骨近端安置外固定支架，后于胫骨内侧及外侧分别置入锁定钢板进行内固定。结果单纯应用胫骨近端锁定钢板患者12例患者11例获得随访，所有患者无骨折不愈合或延迟愈合，无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。膝关节功能使用HSS评分法评分72~90分，平均81.0分。外固定支架结合胫骨近端锁定钢板患者8例患者全部获得随访，所有患者无骨折不愈合或延迟愈合，无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。膝关节功能使用HSS评分法评分76~90分，平均83.0分。结论外固定支架结合胫骨近端锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折较单纯应用胫骨近端锁定钢板，提供了更加稳定的固定，防止骨折的二次塌陷，减少手术并发症，膝关节恢复功能满意。
　　【关键词】 胫骨平台骨折;内固定;膝关节
　　胫骨平台骨折是一种较为常见的关节内骨折，目前对于复杂胫骨平台骨折的治疗(主要按Schazker分型为Ⅴ、Ⅵ型的骨折)方法也多种多样，常用的方法为广泛暴露双钢板固定。由于胫骨平台特殊的解剖学特性，切开复位内固定术中复位困难，且有较多的并发症，影响关节功能。笔者于2006年7月—2008年7月，采用武汉康斯泰德科技有限公司生产的外固定支架结合山东威高公司的胫骨近端锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折组8例，并与传统方法治疗复杂胫骨平台骨折组12例比较，临床随访疗效满意，现报告如下。
　　1临床资料

　　1.1单纯内固定组

　　1.1.1一般资料本组12例，男9例，女3例：年龄22~63岁，平均42.5岁。致伤原因：车祸伤8例，重物砸伤4例，均为闭合性骨折。所有病例均为新鲜骨折。本组按Schatzker分型：Ⅴ型7例，Ⅵ型5例;急诊手术3例，其余手术在伤后7~14天之间进行，其间8例采用跟骨牵引治疗。本组病例均采用山东威高公司的胫骨近端锁定钢板。
　　1.1.2术前完善各项相关检查特别注意膝部软组织情况，局部肿胀程度及有无张力性水泡、胫后动脉搏动情况。如软组织损伤严重，先予行跟骨牵引治疗，恢复干骺端骨折的力线，待肿胀消退后再行手术。术前行膝部正、侧位X线片，了解骨折情况，必要时进行CT扫描及三维重建进一步了解骨折形态及骨折块位置，术前预防性使用抗生素。
　　1.1.3手术方法静脉符合麻醉或持续硬膜外麻醉，常规大腿上部扎止血带，内侧劈裂、塌陷为主的骨折选择前内侧切口进入;外侧劈裂、塌陷骨折选择前外侧切口进入;双髁骨折可选前外侧切口，必要时辅以内侧切口进入;正中切口、“Z”形切断髌腱或翻开髌腱胫骨结节附着点进入，充分暴露双髁骨折。通过牵引或翘拨等方法复位，下部空腔植骨(可用自体骨或人工骨，也可两者结合使用)，用1枚直径1.5mm克氏针在关节面下方约0.5cm处平关节面穿过作临时固定，用1~2枚松质骨螺钉平行关节面打入，将内外侧平台固定为一整体，恢复胫骨平台宽度，C臂机摄片骨折对位对线满意后，再行钢板、螺钉内固定。骨折复位后，尽可能修复保留半月板。术中常规探查韧带损伤情况，一期修复或重建损伤韧带。手术结束时常规放置负压引流。术后2周开始股四头肌舒缩锻炼和进行CPM机功能练习。患肢负重在3个月以后。
　　1.2单纯内固定结合外固定支架组
　　1.2.1一般资料本组8例，男4例，女4例：年龄27~56岁，平均41.5岁，按Schatzker分型：Ⅴ型6例，Ⅵ型2例;致伤原因：车祸伤4例，重物砸伤2例，坠落伤2例，均为闭合性骨折。所有病例均为新鲜骨折。本组按Schatzker分型：Ⅴ型6例，Ⅵ型2例;急诊手术3例，其余手术在伤后7~14天之间进行，其间4例行跟骨牵引治疗。本组病例均采用武汉康斯泰德科技有限公司生产的外固定支架结合山东威高公司的胫骨近端锁定钢板。
　　1.2.2术前完善各项相关检查术前行膝部正、侧位X线片，了解骨折情况，必要时进行CT扫描及三维重建进一步了解骨折形态及骨折块位置，MRI检查了解软组织损伤情况，术前预防性使用抗生素。如软组织损伤严重，先予行跟骨牵引治疗，恢复干骺端骨折的力线，待肿胀消退后再行手术。见图1。图1

　　1.2.3手术方法静脉符合麻醉或持续硬膜外麻醉，常规大腿上部扎止血带，先于股骨近端及胫骨中段正前方各拧入2枚外固定架钢针，再分别作膝内、外侧切口，充分暴露骨折端，安装外固定支架，牵开骨折嵌插，辅以翘拨复位，其下予人工骨植骨。电透下见复位满意，使用一枚长松质骨螺钉自外向内于胫骨平台下固定骨折块，将内外侧平台加压固定，恢复平台宽度。C臂机摄片骨折对位对线满意后，再行内外侧支撑钢板固定。对于交叉韧带撕脱骨折使用钢丝抽出固定，修补半月板撕裂，术后常规放置负压引流。见图2、图3。图2图3术后抬高患肢，活动踝、髋关节预防血栓，针孔护理，术后4周扶双拐下床活动，6周拆除外固定支架，开始被动膝关节功能锻炼。12周开始部分至完全负重。
　　2结果

　　单纯应用胫骨近端锁定钢板患者12例患者11例获得随访，随访时间4~16个月，平均10.0个月。所有患者无骨折不愈合或延迟愈合，无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。骨折平均愈合3.3个月。术前、术后及术后6个月的X片检查对照胫骨平台发生二期塌陷的3例，余8例未发生二期塌陷及对线不良，膝关节屈曲90°~120°。膝关节功能使用HSS评分法评分72~90分，平均81.0分。外固定支架结合胫骨近端锁定钢板患者8例患者全部获得随访，随访时间6~16个月，平均11.0个月。所有患者无骨折不愈合或延迟愈合，无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。骨折平均愈合3.1个月。术前、术后及术后6个月的X片检查对照胫骨平台未发生二期塌陷及丢失，无对线不良，膝关节屈曲95°~125°。膝关节功能使用HSS评分法评分76~90分，平均83.0分。结论：外固定支架结合胫骨近端锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折较单纯应用胫骨近端锁定钢板，提供了更加稳定的固定，防止骨折的二次塌陷，减少手术并发症，膝关节恢复功能满意。
　　3讨论

　　3.1胫骨平台骨折手术目的是重塑胫骨平台关节面，重建膝关节的相互吻合关系，纠正下肢的力线，恢复膝关节的稳定与活动。胫骨平台骨折术后并发症多见为膝关节强直，膝内外翻、二次塌陷、膝关节不稳、晚期的创伤性关节炎等。胫骨平台骨折术后并发症的原因：(1)骨折复位不理想;(2)内固定物选择不当;(3)植骨不充分;(4)韧带及半月板处理不当;(5)术后功能锻炼不合理。只要在保护骨折部血运的情况下，尽可能使胫骨平台解剖复位、充分植骨，合适恰当等螺钉钢板相对坚强固定及早期非负重下膝关节功能训练是取得良好手术效果的关键[2]。按照AO理论，内固定不是持久的替代骨，而是提供暂时的支撑满足肢体的正确的位置早期功能锻炼，并愈合。LISS接骨板采用内支架内固定的原理，本身没有复位功能，良好的复位是放置钢板的基础[3]。笔者发现，采用外固定支架进行牵引复位，有利于放置钢板，缩短手术时间，效果显着，减少因复位而进行的软组织分离。并且有更好的抗剪应力作用，可避免或减轻骨折术后的剪切移位，骨折术后未发现骨折复位不良及二次塌陷。
　　3.2单纯内固定与结合外固定支架治疗优点有文献报道，使用传统前正中切口双钢板内固定的方法有较高的术后皮肤坏死率及感染率，这是由于双钢板内固定需要较广泛的内侧暴露，皮瓣的剥离范围广，易引起软组织的并发症。罗从风等[4]报道使用改良的双钢板技术治疗复杂胫骨平台骨折取得了良好的效果。其关键还是在于提供稳定固定的同时，减少了对周围软组织的损伤。吴富章等报道使用外固定支架术中辅助间接复位是一种有效的方法[5]。另外在术前跟骨牵引，减少肿胀，保证骨折块的对位对线的同时，可以减少对皮肤软组织的持续压迫，大限度保护膝关节周围软组织，手术在患肢肿胀消退后进行，平均11.5天，有利于软组织的自我修复，故全部20例患者均未出现切口感染及皮肤坏死等并发症。
　　3.3术后管理遵循“早期活动，后期负重”的原则[6]。关节僵直是胫骨平台骨折术后主要并发症之一，主要原因是膝关节外伤后引起出血、渗血及膝关节长期制动，损伤股前滑动结构，造成股四头肌与股前滑动结构粘连、肌肉萎缩、纤维化。患者术后4周拆除外固定支架，行膝关节功能锻炼，术后复查X线证实骨折临床愈合后才能逐渐负重活动。
　　3.4外固定支架临床应用需注意的问题外固定支架的不足之处，主要是术后可能出现针道感染，骨折不愈合及骨髓炎等。所以外固定支架的术后护理就显得比较重要，笔者的经验是需观察针道是否松动，是否有分泌物，若有需及时换药清理，针道周围应敞开，每日用75%酒精点滴针道2次。对于复杂性胫骨平台骨折的治疗方法有很多，由于伤情复杂，胫骨平台骨折的治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战，本文通过单纯内固定与结合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折的比较，体会到外固定支架结合胫骨近端锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折较单纯应用胫骨近端锁定钢板，提供了更加稳定的固定，有效防止骨折的二次塌陷，减少手术并发症，获得了良好的治疗效果。
　　【参考文献】
　　[1] Schatzker J，McBroom R， Bruce D. The tibial plateau fractures. Clin Orthop， 1979，138:94.

　　[2] 校佰平，王晓峰，吴志军,等.胫骨平台的手术治疗策略.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1)：29.

　　[3] 张建政,刘智,刘树清,等.微创内固定系统治疗膝关节周围骨折的并发症.中华创伤骨科杂志,2008，10(7)：619-622.

　　[4] 罗从风，高洪.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6：246.

　　[5] 吴富章，蔡靖宇，郭涛,等.可动式外固定器与双钢板治疗C型胫骨平台骨折.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：199.

　　[6] 侯莜魁，王友，顾延,等.胫骨平台的微创处理.中国创伤骨科杂志，2000，2(1)：13-15.