解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折30例体会

　 　作者：单军标,葛新龙,王利红　　作者单位：322100 浙江东阳，东阳市人民医院骨科

　　【关键词】 解剖型锁定钢板;股骨粗隆间骨折
　　股骨粗隆间骨折，多见于老年人。由于老年人常伴有骨质疏松和各种慢性疾病，体质差，各脏器功能均衰退，为避免长期卧床的各种并发症，减少髋关节内翻畸形，尽早恢复肢体功能，手术治疗已成为。解剖型锁定钢板是近年开始使用的内固定材料。本院自2008年3月—2010年9月使用该方法治疗股骨粗隆间骨折30例，疗效满意，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本组30例，男14例，女16例;年龄32~94岁，平均75岁。致伤原因：跌伤28例，车祸伤1例，高处坠落伤1例，均为新鲜闭合性骨折。合并糖尿病5例，高血压病12例，慢性肺病18例。按Evan's分型法[1] Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。受伤至就诊时间1~24h，平均3h。术前患肢制动，预防肿胀及抗凝止痛，治疗各种内科疾病，控制血糖、血压，调理全身情况。
　　1.2手术方法采用全麻或硬膜外麻醉，26例全麻，4例硬麻。麻醉成功后，取仰卧位，患髋垫高，以便于C臂机透视。手法复位： 牵引患肢纠正短缩畸形，通过调整髋关节屈伸度，纠正前后移位，患肢外展内旋，C臂机透视，若位置欠佳，存在髋内外翻，则通过粗隆外侧，沿股骨颈打入1枚斯氏针，行撬拨复位，C臂机透视指引，直至位置满意。常规消毒铺巾，取大粗隆外侧切口进入，劈开股外侧肌，显露大粗隆外侧顶点，将合适长度国产解剖型锁定钢板，置于股骨近端正外侧，钢板顶端与大粗隆外侧顶点基本相平齐。C臂机透视钢板位置满意，先打入1枚近端导针，侧位透视，若位置良好，则打入另2枚导针，若位置偏前或偏后，则取下导向器，保留导针，调整钢板前倾角，安装好另1枚导针导向器，置入导针，再次侧位透视导针位置满意后，拔除第1枚导针，重新安装导向器，置入另2枚导针。尽量将钢板紧贴股骨近端，可先用1枚普通螺钉固定钢板远端，再依次置入3枚近端锁定螺钉，3枚远端锁定螺钉。再次C臂机透视骨折复位满意钢板位置良好后，置引流管1条，逐层关闭切口，小粗隆骨折一般不做处理。术后常规抗生素治疗5天，补充血浆、白蛋白，用利伐沙斑抗凝2周，48h拔除引流管。疼痛能忍受即开始患肢肌肉等长收缩训练，并逐渐增加强度，过渡到踝、膝、髋关节屈伸训练，允许患者在床上行患肢各关节活动。一般4周后可扶拐不负重活动，8周后轻度负重，12周后负重行走。若小粗隆游离，股骨近端内侧缺乏支撑应适当延缓患肢负重时间，以免锁定螺钉松动导致髋内翻。
　　2结果

　　本组30例随访时间3~30个月，平均12个月，30例均获骨折愈合。髋关节功能评定，按董纪元等[2]制定的疗效标准。优20例，良7例，可3例，差0例，优良率90%。无切口感染，无髋关节僵硬。钢板断裂1例，但未出现骨折移位，仍获骨折愈合。锁定螺钉松动2例，3例出现轻度髋内翻。
　　3讨论

　　3.1解剖型锁定钢板内固定的优点股骨近端解剖型锁定钢板与其他内固定系统比较，设计上更符合髋关节负重生物力学要求[3]：(1)颈内螺钉经股骨矩与头内压力骨小梁坚固固定。(2)颈内3枚固定螺钉成三角形支撑固定，分担了载荷，具有很高的强度及抗扭转能力。(3)钢板近端锁定螺钉与远端锁定螺钉形成一个内固定支架，整体桥接固定骨折，采用锁定螺钉设计使钢板与螺钉形成一个整体，对骨质疏松性老年人骨折尤为适宜，钢板螺钉不易松动拔出。固定完成以后立即形成一个稳定系统，可以早期行功能锻炼，减少卧床时间，预防长期卧床并发症发生。目前对股骨粗隆间骨折的治疗已形成共识，即早期手术、功能锻炼及负重。骨科内植物的更新改进，使临床医生选择内固定方式时有了更多机会。既往被认为治疗髋部骨折金标准的DHS系统，现也正接受挑战。多数人主张髓内固定[4]，认为其手术创伤小，固定相对牢固可靠。但笔者认为髓内固定也有一定局限性，对粗隆部粉碎骨折或呈前后纵向骨折的病人，虽然也能置入髓内钉，但由于放置近端锁钉的部位粉碎骨折，外侧皮质失去支撑，即使近端锁钉置入股骨颈，也不能达到稳定固定。另外髓内固定很难依靠外加的螺钉固定可能复位的分离移位较大的骨折块。因此术后复查X线片常不能达到满意的结果。选择使用解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折，可按照一般钢板固定治疗骨折的方法，将骨折复位临时固定，可借助螺钉固定前后移位的骨折块，使骨折达到解剖复位。由于钉板分开，连接灵活，操作简单，且一切均在直视下操作，可避免髓内系统固定时置钉困难的问题。
　　3.2手术治疗体会股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折，近端3枚锁钉正确置入是手术成功的关键。放置钢板以前将骨折复位，能做临时固定则做临时固定，不能做临时固定的，必须维持骨折于满意的位置。有明显前后不稳定者，可以前后位螺钉固定，有较大碎骨块者，将骨块复位后用螺钉固定。放置钢板时，应将钢板置于股骨近端正外侧适当高度，即经透视明确，可以轻易置入3枚近端锁钉的位置。一般钢板顶端与大粗隆外侧顶点的高度相平齐。可以根据体位，任意置入3枚导针中的1枚，C臂机透视，若位置不佳，取下导向器，保留导针，将钢板做前后倾调整，可参照第1枚导针的位置，一般一次即可调至恰当位置，安装好另一枚锁钉导向器，置入导针，C臂机透视位置良好，再置入第2枚导针，后将第1枚作为参照的导针取下，重新安装导向器置入导针。这样可确保3枚导针均位于良好的位置，依此置入锁定螺钉，也可确保位于良好位置。为便于钢板紧贴骨骼，可于骨折远端置入1枚普通螺钉。由于是粗隆部骨折，笔者认为近端锁定螺钉的长度无需按空心螺钉治疗股骨颈骨折的要求，螺钉位于股骨头下0.5cm，只要穿过骨质线能达到稳定固定即可。对于移位的小粗隆骨折，一般不作处理，通过观察发现小粗隆骨折移位后仍能愈合，并且对髋关节功能影响不大。
　　【参考文献】
　　[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京：人民军医出版社，2006:708-709.

　　[2] 董纪元,李国宏,胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期治疗分析.中华骨科杂志，2000,20(8)：476-479.

　　[3] 张栋,丁盼,陈海涛，等.解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆骨折26例.广西中医学院学报，2009,12(3):7-8.

　　[4] 李晓林,金永明,杨迪.股骨近端解剖型锁定钢板治疗转子间骨折.浙江医学，2008,(7)：708-710.