民营医院体制外挣扎 医保仍是瓶颈

         针对社会办医的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》(又称“京18条”)出台已经一年有余，尽管这项旨在将民营医院与公立医院“一碗水端平”的新政从准入、医保、税收、土地等方面对民营医院打开大门，但北京商报记者近日采访多家民营医院负责人发现，现实远没有想象中的那么美好。由于受到各种“玻璃门”、“弹簧门”的限制，大量民营医疗依然在“体制外”挣扎，在与财大气粗的公立医院竞争中难逃落败结局。 
         社保： 
         近四年无新增医保定点民营医院

         “看病医保能报销吗?”这是许多患者在公立医院与民办医院之间做选择时想到的首要问题，自付比例这个经济杠杆导致许多医保患者终放弃选择民营医院。 
         多年来，希望列入医保定点医院成为大多数民营医院的“梦想”，只有医保能给予报销，才会有更多患者来看病。如果患者前来就诊不能使用社保卡，意味着在这家民营医院所产生的所有费用全部由患者自己买单，无论是在职职工还是退休老人，相比公立医院高额的报销比例，一家没有成为医保定点的民营医院几乎很难吸引到普通的患者。 
         “京18条”中提出，在医保审核问题上，对民营医院不以公私“下菜碟”。时任北京市副市长的丁向阳曾表示，未来在基本医保政策审批上，将对社会办医院与公办医院一视同仁，只要符合本市基本医保定点医院的准入条件，都可申请本市城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、工商保险等社会保障的定点服务资质。有关部门对于各类医疗机构实行统一的审批标准。患者支付降低的同时，民办医疗机构的运营成本也将降低。 
         北京市朝阳区非公医疗协会秘书长赵锡银是参与“京18条”讨论和制定的专家之一。日前，赵锡银在接受北京商报记者专访时透露，朝阳区共有民营医院625家，这其中只有5%的民营医院进入医保。北京商报记者从市人力社保局获悉，从2009年至今，北京只批准了若干家社区卫生站进入医保，这意味着，北京市二级以上民营医院进入社保的审批在这几年是停滞的。 
         与公立医院人满为患截然相反，在北京商报记者采访的多家非医保定点民营医院中，医院大厅和各科室均门可罗雀。北京商报与零点指标数据公司联合开展的医疗行为调查当中，超过八成的市民将自己医保定点医院全部选定为公立医院。 
         “民营医院对进入医保的呼声一直很高，可以说，医保是阻碍大多数民营医院发展的瓶颈。”赵锡银告诉北京商报记者，很多患者家门口就有条件不错、水平很高的民营医院，但就是苦于不能报销，患者只能去拥挤的公立医院排队挂号，这对患者和民营医院双方来说，都不公平。 
         事实上，民营医院是否可以加入医保，并不是卫生行政部门一家“说了算”，而是需要人力社保等多部门根据医院软硬件综合水平来确定。众所周知，人社部门近年来出台多项规定严控社保基金被滥用，在这样的情况下，一旦医保准入对民营医院全面放开，势必会使医保基金入不敷出。 
         “北京应打开民营医院医保审批的大门，让有诚信、管理水平高的民营医院尽快进来，没有加入医保的医院也能有奋斗的目标。”赵锡银建议，在这方面医保、卫生、行业协会等部门和机构应通力合作，对民营医院加强监管，好的进来，不好的同样要有退出机制，比如不按照“急三慢七”规定开药的医师要停处方权，频繁出现开大处方行为的医院要及时取消其定点医疗机构的资质，这样既不会造成医保基金整体支出过大，也能使民营医院规范发展。 
         医生： 
         知名医生民营医院看诊仅是“走穴” 
         本报与零点指标数据公司联合调查的结果显示，尽管市民对民营医院心存“乱收费”、“环境不好”等顾虑，但仍有一成参与调查的市民提出不去民营医院就诊是因为那里“没有好医生”。 
         美中宜和医疗集团是一家以妇产科为主的高端民营医疗机构，总裁胡澜作为市政协委员，多次在政协会议上为公立医院医生能到民营医院执业疾呼。 
         目前，全市大部分的医学人才都集中在公立医院，而社会办医疗机构的医学人才相对缺乏、队伍不够稳定、培训较为松散。根据“京18条”，北京鼓励优质医疗资源和人才的流动，外籍专家可直接加入民营医院，提供国际化的医疗服务。其中特别强调，社会办医疗机构在职称评定、继续教育等方面与公办医疗机构享同等待遇。社会办医疗机构从京外及海外引进高端人才，特别通过公开招聘平台确定引进的人选可直接办理人才引进调京手续。同时，鼓励医务人员在政府办和社会办医疗机构间合理流动。符合条件的非京籍户口人员可以担任医疗机构法定代表人或主要责任人。 
         然而，尽管北京市卫生局近年来也曾经下发过鼓励医师多点执业的指导意见，但在实施过程当中，却鲜有公立医院的医生到民营医院去执业，自由流动只是一个美好的愿望，大多数医生仍然迫切地希望留在“体制内”。“公立医院的医生到民营医院合法执业需要其在所在的医院办理非常繁琐的手续，就算民营医院有很好的环境，也能开出比较优厚的待遇，公立医院的主管领导也不放人。”胡澜说，这导致了在公立医院和民营医院之间通过办理手续合法流动的医生少之又少。 
         北京一位不愿透露姓名的民营医院负责人告诉北京商报记者，自己的医院是骨科专科医院，为了吸引患者，需要经常请三甲医院医生到医院为患者做手术，很多患者也正是冲着医院有好医生才来就诊，但这都属于“走穴”的形式，来一次医院给结一次钱，公立医院对医生的这种行为心知肚明，对员工在干好本职工作之后，下了班或休息日时赚点外快的行为并不会明确表示反对。不过，这些都不允许摆到台面上来，公开申请多点执业困难重重，民营医院在宣传中也只会宣传自己能请到哪些大医院的医生，不会点出医生的名字。 
         对事业的规划让一些医生在民营医院的大门口停住了脚步。北京商报记者采访中发现，由于民营医院在人才引进方面无法为外地户籍医生转北京户口，在晋升方面也存在壁垒，一些刚刚起步、知名度不高的民营医院很难招到的医生，有医生表示，宁可在公立医院拿相对较低的收入，也不能接受到民营医院工作，“这主要是为自己的未来考虑”。
事实上，因为在医疗事业当中，人才和技术是医院大的竞争力，没有哪个院长心甘情愿地把优质人才无偿送到其他医院。况且，医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算，申请多点执业无异于公开宣布自己对医院“有二心”，显然，多数医生是不敢冒这个风险的。 
         一方面是民营医院招不到医生，另一方面却是公立医院医生坚守着自己的“铁饭碗”，医生执业流动性不强让更多患者选择到公立医院就诊。不过，医生自由执业是世界医生管理体制的主流之一，也就是说，世界上大部分国家都实行医生自由执业，医生依靠自己的医疗技术和服务质量获得相应的报酬。专注于医改和产业经济的中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏曾表示，医生是靠专业知识和经验积累吃饭，应该成为自由执业人，医生的价值得到了体现，就会释放更大的医疗生产力，从而增加医疗供给，解决“看病难”问题。甚至可以说，衡量医改是否成功的一个重要标志就是看医生是否实现了自由执业。 
         朱恒鹏认为，公立医院改制是实现自由执业的前提，现在90%的医生在公立医院，很难实现自由执业。具体做法可借鉴国企改革的经验，老人老办法，新人新办法，即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金，现在在岗的医生保留国有事业编制身份及相应待遇，新人全部采用合同制，和医院签订劳动契约关系。 
         优惠政策： 
         土地、税收、大型设备购进均无实质进展 
         “京18条”在土地、税收、大型设备购进等方面均做出了具体规定。其中提到，社会办医疗机构用水、用电、用气、用热会与政府办医疗机构实行同价;社会办非营利性医疗机构可按划拨方式用地，也可以按协议出让或租赁的方式取得用地;关键设备购进给予资金支持。新政公布一年，这些优惠政策是否落地了呢?

         慈铭体检集团总裁韩小红在接受北京商报记者采访时透露，因受国家和北京市相关管理办法所限，大批民营医疗机构不能合法购买和使用某些大型医用设备，这样既不能满足医疗市场的需求，又影响了民营企业的发展，甚至造成有些民营医疗机构在政府相关管理部门监管之外私下里偷偷购置、使用大型医用设备的情况。自己所在的医疗机构在去年为了开办一家新的体检中心，需要购买一套大型血液分析仪器，为了能买到仪器，自己和同事到主管部门跑了几十趟批文，几乎跑断了腿才顺利办下来所有手续，这种有钱没处花的尴尬制约了民营医院的良性发展。而作为市政协委员，每次政协会议上自己也都会对此提出意见和建议，但收效甚微。 
         与此同时，胡澜也表示，在税收和水电价格上，“京18条”问世后，民营医院也并未感受到任何优惠政策，税收没有减免，水电气都是商用价格，没有按照民用价格收取，这相当于新政实施一年，民营医院在这些方面的待遇，完全与过去一模一样。这在北京商报记者采访的多家民营医院中均得到证实。 
         在赵锡银看来，一年过去了，对于民营医院来说，这些方面与医保和多点执业一样，也均无实质性进展，这缘于“京18条”出台之后，没有任何与之相配套的文件对政策进行落实。“比如土地方面，公立医院由国家免费提供用地，民营医院却需要买地或是租楼，如果能在用地方面同等条件下优先供给医疗机构，这对民营医院来说是大好事，但没有细则，‘什么是同等条件’、‘如何优先供给’这些都没有明确细则来约束。”赵锡银说。 
         事实上，在“京18条”问世之时，曾有消息说，与之相关的配套政策会在两个月内落实，但一年多时间已过，配套政策却如水中捞月一样难以成真。对此，赵锡银坦言，鼓励社会资本办医，北京相当于已经走在了前端，大手笔的优惠政策一个接一个，但细则出台确实存在很大难度。 
         “细则并不是卫生部门一家制定，而是需要征集各委办局的意见，会签时要与各委办局进行会商，这其中涉及人保、工商、税务等多个部门，只要有一个委办局对细则表示不认可，就需要继续修改。”赵锡银透露，“京18条”细则已经在讨论和修改当中，未来一定会出台。 
         他山之石

         “温州模式”是否可以复制 
         作为新中国民营医院的诞生地，2012年9月，浙江省温州市获批成为全国社会资本办医试点城市，鼓励其先行先试，为全国民营医院发展打开新出口。 
         温州的社会资本可以自主决策举办营利性或非营利性医疗机构，也可以通过合资合作、收购兼并、融资租赁等多种方式参与公立医院的改制重组;民办医疗机构自主经营、独立核算、自负盈亏、自担风险;民营医院医生可以按照公立医院标准参加事业单位社会保险，享受同等住房公积金待遇，并在职称评定、科研立项、参加学术活动等方面，享受与公立医院医生同等的待遇;民办医疗机构原则上通过有偿使用方式取得土地使用权;建立政府购买服务的常规机制，相关部门将民办医疗机构纳入职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合等社会保障定点服务范围，执行与公办医疗机构同等的医保报销等政策。 
         “温州模式”是否可以在北京进行复制呢?在业内人士看来，尽管呼声很高，但却无法将“温州模式”完全照搬至北京。卫生部专家组成员、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东认为，北京的公立医疗资源几乎已经饱和的情况下，大力对民营医院进行放开是不现实的。没有特色、综合类的民营医院在北京似乎只有死路一条，根本无法与强大的公立医院竞争。 
         “未来在各地，建立民营医院与公立医院共同为患者服务的格局是必然的发展方向，但北京有北京的特殊性，短期内还无法实现那样的格局。”孙东东说，目前北京郊区相比市中心，仍然处于医疗资源贫乏的境地，因此，新成立的民营医院可以在郊区县建立一些影像中心、病理分析中心和远程会诊中心等，由政府购买服务，带动民营医院发展的同时，为当地百姓谋福利。“政策制定者需要扭转方向，让民营医院在北京另辟蹊径。”孙东东说。
         孙东东同时建议，北京的民营医院需要有自己的特色，比如引进先进的技术，发展专科医院，才能更好地生存。