双侧解剖锁定重建钢板治疗老年肱骨髁间骨折

　　 作者：李建 作者单位：浙江省金华市中医院,浙江金华,321017

　　【摘要】目的 介绍双侧解剖锁定重建钢板治疗老年肱骨髁间骨折的手术方法和临床疗效。方法 自2010年1月～2011年12月对23例老年肱骨髁间骨折采用肱三头肌内外侧入路，双侧解剖锁定重建钢板内固定治疗。其中男性17例,女性6例;年龄57～73岁,平均65.6岁。采用Mayo肘关节功能评分标准进行功能评价。结果 23例均获得随访6-23个月。所有患者骨折均Ⅰ期愈合。肘关节功能屈曲范围75°-130°，平均105°;肘关节伸直范围0°-35°，平均15°。按Mayo肘关节功能评分标准评分平均88分，优13例，良7例，可3例，差1例，优良率86.96%。结论 肱三头肌内外侧入路，双侧解剖锁定重建钢板内固定治疗老年肱骨髁间骨折固定牢固，有利于早期进行肘关节功能锻炼，促进肘关节功能恢复，疗效满意。
　　【关键词】 老年肱骨髁间骨折,解剖锁定重建钢板,内固定
　　肱骨髁间骨折是常见的关节内骨折，常须手术治疗，易残留关节功能障碍。随着社会发展，入口老龄化加剧和交通事故增多，老龄患者的发病率逐渐增加，骨折粉碎程度加剧，老年人骨质疏松，手术复位和固定难度增加，术后早期功能锻炼困难，关节功能恢复差。自2010年1月～2011年12月我科采用双侧锁定解剖钢板治疗老年肱骨髁间骨折23例，获得较满意的效果。现总结报告如下：
　　1 临床资料

　　本组病例23例,男性17例,女性6例;年龄57～73岁,平均65.6岁。致伤原因:交通事故伤11例,骑车跌伤7例,坠落伤5例;右侧15例,左侧8例。均为闭合性损伤，且无血管神经并发症。按AO分型，C1型11例，C2型7例，C3型5例。伤后5-10天手术。
　　2 手术方法

　　采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉。取俯卧位，肘关节自然屈曲下垂位。取肘后“S”形切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，向两侧游离皮瓣至肱三头肌腱两侧缘。游离出尺神经，并用橡皮条小心牵引保护。如果术中估计如桡侧钢板位置过高需注意保护和避免损伤桡神经。分别从肱三头肌内外侧肌间隙剥离肱三头肌至肱骨内外侧髁，大限度的保留肱三头肌完整性，并游离肱三头肌腱。以尺骨滑车切迹、桡骨小头为参照重建肱骨远端关节面，恢复关节面平整，清除关节内游离骨块和淤血及软组织。用合适粗细克氏针临时固定，注意避免影响钢板放置。将髁间骨折变为髁上骨折。选择解剖锁定重建钢板。内侧钢板置于肱骨内侧柱的内上髁棘表面，外侧钢板置于外侧柱的外侧。术中保证肱骨髁间内、外侧柱每侧至少2枚锁定螺钉固定4层皮质，所有螺钉锁紧固定。撤去临时固定的克氏针。根据肱骨髁间粉碎程度可选择应用通过钢板远侧长螺钉贯穿远端骨折块固定内、外侧柱，或用1-2枚空心螺钉固定肱骨髁间内、外侧柱，或保留克氏针固定。术中X线透视证实骨折复位满意和关节面平整，内固定在位良好。常规冲洗，逐层缝合切口。选择放置负压引流管。
　　术后患肢悬吊保护，骨折粉碎严重的患者使用石膏托外固定制动保护。常规预防感染治疗。术后麻醉清醒后即可进行腕关节和手指功能活动锻炼，术后1周患者肘部疼痛缓解后即指导患者进行主动和被动肘关节功能锻炼。
　　3 治疗结果

　　3.1 疗效标准

　　采用Mayo肘关节功能评分标准对术后6个月肘关节功能进行评分，评分内容包括：肘关节活动时疼痛程度(45分)，关节活动范围(20分)，关节稳定程度(10分)，日常功能恢复程度(25分)。其中≥90分为，75-89分为良好，60-74分为可以，≤60分为差。同时根据复查X线或CT结果对骨折愈合程度和速度进行评估。
　　3.2 结果

　　23例均获得随访6-23个月。平均12.7月。23例术中术后X线片检查显示骨折复位满意和关节面平整，内固定在位良好。所有患者骨折均Ⅰ期愈合，无钢板、螺钉松动及断裂。愈合时间为5～9个月，平均6.9月。肘关节功能屈曲范围75°-130°，平均105°;肘关节伸直范围0°-35°，平均15°。术后6个月23例按Mayo肘关节功能评分标准评分平均88分，优13例，良7例，可3例，差1例，优良率86.96%。
　　4 讨论

　　4.1 围手术期处理：肱骨远端的有一约30°-50°的前倾角，与肱骨干纵轴有6°-8°的外翻倾斜，是的肱骨干骺端在冠状面和矢状面均承受较大应力，容易照成骨折。肱骨远端内、外侧柱为相对坚固的受力部位，肱骨内、外上髁分别有屈伸肌群附着，使得骨折容易移位。肱骨髁间骨折多为高能量损伤造成，多为粉碎性骨折，往往合并严重的软组织损伤，需密切关注和检查血管神经损伤情况。伤后应行肘关节石膏外固定制动，冷敷，提高患肢，止痛，恰当的处理能避免并发症发生，减轻或者痛苦，为手术创造条件，促进创伤恢复，术前常规予以肘关节X线检查和三维重建检查，准确评估骨折类型和制定完善手术计划。老年患者常伴有骨质疏松和内科疾病，应积极治疗基础疾病。条件成熟后积极手术治疗，避免手术时机过迟造成手术复位困难和加重术后粘连等并发症。
　　4.2 手术入路选择：一般选择肘关节后侧如入，包括肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌型肌瓣入路、肱三头肌内外侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路。对于肿胀明显，肥胖患者，好选择肱三头肌内外侧入路 [1]，既能有效暴露，又能避免局部张力过大造成切口不能缝合。软组织菲薄，肿胀消退患者，可采用肱三头肌劈开入路。但是术中显露范围有限，复位及固定较难。肱三头肌舌型肌瓣入路较肱三头肌劈开入路对肘关节前方显露较差，因需切断肱三头肌，出血多，易粘连，不利于早期功能锻炼。尺骨鹰嘴截骨入路显露好[2]，对软组织破坏少，鹰嘴截骨为骨性愈合，术后粘连少，张力带固定稳定，利于术后早期功能锻炼，但应造成“新的骨折”，不容易为国内患者接受。临床可根据患者不同情况及医生习惯和熟练程度合理选择手术入路。
　　4.3 内固定选择：肱骨髁间解剖结构特殊，肱骨髁间骨折为关节内骨折，治疗要求解剖复位，并坚强内固定以利于术后早期功能锻炼。老年患者往往骨质疏松。克氏针张力带固定牢固性差，需较长时间的外固定，不利于早期功能锻炼，主要应用于儿童。Y型钢板不易塑形，服帖性差[3]，易产生内固定松动、断裂、骨不连等情况。双侧重建钢板固定符合肱骨远端双柱结构理念[4]，但塑形困难，贴服性差。多次塑形又造成钢板断裂风险加大。双解剖钢板有利于骨折复位及牢固固定[5]，但对于复杂骨折，不能很好塑形及良好贴服，且钢板体积大，容易造成切口张力过大，缝合困难，易造成切口愈合不良。双侧解剖锁定钢板贴服良好，不需塑形，缩短手术时间，又起到内固定支架作用，可以提供有效固定，利于术后早期功能锻炼，较适合应用于老年骨质疏松性肱骨髁间骨折，缺点是价格较贵。
　　4.4 术后功能锻炼：早期积极主动的关节功能锻炼是肘关节功能恢复的保证。循序渐进的主动和被动功能锻炼是恢复肘关节功能的有效手段。
　　早期功能锻炼是所有关节内骨折的治疗原则，肱骨髁间骨折牢固固定是早期功能锻炼的基础。双侧解剖锁定钢板能提高方便、合理、有效的坚强内固定，从而可以早期进行肘关节功能锻炼，促进肘关节功能恢复，减少后遗症。
　　【参考文献】
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　　[2] 王静，姜保国，张培训. 尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路内固定治疗肱骨髁间骨折的疗效比较[J].中华骨科杂志，2009,29(6)：235-236.

　　[3] 缪一奇，徐兴明. C型肱骨髁间骨折的手术治疗研究临床研究 [J].临床和实验医学杂志，2009,8(8)：109-111.

　　[4] Ulusal AE, Boz U,Sert?z Z, et al. Approaches to distal humeral fractures in adults and comparison of treatment results[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2006,1(4):22-28.

　　[5] 王健东，李豪青，王传舜，等. 内外侧新型解剖型接骨板治疗肱骨髁间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2010,12(06)：504-508.