外伤性迟发性后颅窝血肿25例临床分析

　　作者：薛志伟 作者单位：广东省清新县人民医院神经外科,广东清新,511800

　　【摘要】目的 探讨外伤性迟发性后颅窝血肿的临床特点、早期诊断和治疗方法。方法 对25例外伤性迟发性后颅窝血肿的临床特点、早期诊断及根据GCS评分、血肿量和CT表现，选择手术或保守治疗进行回顾分析。结果 本组9例GCS评分>12分，血肿量≤10ml，环池清晰，第四脑室无受压变形且无小脑、脑干阳性体征。在严密观察和动态CT检查下保守治疗。16例血肿量>10ml，出现意识状态突然改变，烦躁、频繁呕吐、头痛加剧时，积极手术治疗。预后：伤后6个月根据GOS判定疗效，18例恢复良好，重残3例，死亡 4例，保守治疗无1例死亡。结论 早期复查CT是及时诊断外伤性迟发性后颅窝血肿的有效方法。根据GCS评分、血肿量及CT表现来选择手术或保守治疗。
　　【关键词】 外伤性,迟发,后颅窝血肿,治疗

　　我院自1999年3月至2010年10月，共收治外伤性迟发性后颅窝血肿25例，占我院同期后颅窝血肿的17%，均复查CT确诊。现对其临床特点、早期诊断和治疗进行回顾分析，报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料
　　本组男性17例，女性8例，年龄9～69岁，平均46岁数。其中坠落伤4例，打击伤6例，交通事故伤15例。所有患者均有明确的头部外伤史。
　　1.2临床表现

　　伤后有原发性昏迷17例，其中持续昏迷5例;无原发性昏迷8例。有头痛呕吐17例，颈项强直11例，共济失调5例。锥体束征阳性15例，外耳道流血8例。枕部头皮血肿或挫裂伤23例。
　　1.3CT检查
　　所有患者均在入院时CT检查(距受伤时间0.5～6h)。其中幕上硬膜外血肿5例，脑内、硬膜下血肿共7例;无颅内血肿13例;枕骨骨折16例。
　　2 治疗方法和结果
　　2.1治疗方法

　　本组有9例GCS评分>12分，血肿量≤10ml，环池清晰、第四脑室无受压变形且无小脑、脑干阳性体征。在严密观察及动态CT检查下保守治疗。有16例GCS评分<12分，血肿量>10ml，突然出现意识状态改变而行手术治疗。其中 5例为幕上开颅血肿清除术后出现，4例术前出现枕骨大孔疝伴有脑积水，同时行脑室外引流。均采用枕下正中切口清除血肿，骨窗充分减压。
　　2.2结果

　　伤后6个月时根据GOS判定疗效。18例恢复良好，重残3例，死亡4例。保守治疗组无1例死亡。
　　3 讨论

　　外伤性迟发性颅内血肿是指头部外伤后头颅CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后重复CT检查，或手术或尸检发现的血肿，或在CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者[1]。迟发性后颅窝血肿是其中的一种类型，临床上以亚急性表现者为多，血肿的类型可见小脑血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿，以硬膜外血肿常见。血肿来源多见于骨折线板障的出血;静脉窦、窦汇裂伤出血;而小脑挫伤出血量少，故形成血肿较慢。外伤性后颅窝血肿早期除有头痛、恶心、呕吐等症状外，神经系统少有阳性体征。易引起枕骨大孔疝，病人生命体征中呼吸和循环障碍出现较早，而瞳孔变化及意识障碍在晚期才出现[2]。当伴有意识障碍时其表现更不典型，易突然引起枕骨大孔疝及中枢性呼吸循环衰竭，病情极为险恶。病人常可突然呼吸停止、昏迷而死亡，死亡率达15.6%～24.3%[3]。病情恶化主要是由于血肿压迫脑干发生急性脑积水和枕骨大孔疝[4]。对于CT有后颅窝血肿者，临床上我们都能高度重视，但对于CT检查无后颅窝血肿，但有枕部外伤、枕骨骨折或可疑小脑挫伤等易引起迟发性后颅窝血肿者，更应提高警惕，给予足够重视。即使头痛、呕吐等临床症状轻微，也均应收住院观察治疗。以免出现迟发性后颅窝血肿，枕骨大孔疝，延误抢救治疗。本组有1例坠落伤病人，枕部有头皮血肿，无昏迷史，轻微头痛，无呕吐，CT检查有左枕骨骨折。多次劝说其住院治疗，但患者及家属均不同意，在急诊科输液期间出现呼吸抑制停止、考虑为迟发性后颅窝血肿，枕骨大孔疝。情况紧急，在气管插管辅助呼吸下，直接送手术室行后颅窝探查术，清除硬膜外血肿15ml，术后恢复良好。另有2例病人入院CT显示有枕骨骨折,

　　无颅内血肿,神志清醒。分别于入院4h和6h后突然出现头痛加重，频繁呕吐，很快出现呼吸抑制、停止、血压下降，即予气管插管，辅助呼吸、循环支持下，直接送手术室行后颅窝探查术，术中证实为后颅窝硬膜外血肿，术后恢复良好。
　　我们的治疗体会如下：(1)后颅窝血肿缺乏特征性临床表现，多无明显的神经系统定位体征，早期诊断较为困难，早期复查CT是及时诊断的有效方法[6]。有下列情况之一者，均应警惕后颅窝血肿的形成，要及时复查CT：①枕部及乳突部头皮青紫、肿胀，特别是有枕骨骨折、后颅窝骨折或颞、枕骨骨折线过横窦者。②枕部受伤的清醒病人，在治疗中出现意识改变、剧烈头痛、呕吐;出现病理征、小脑功能障碍、脑干受压及生命体征紊乱时。③意识障碍病人，治疗后恢复欠佳，或一度好转，但突然变化，表现为躁动不安，频繁呕吐，出现呼吸不规则，病理征阳性时。④幕上手术后出现意识恢复不理想，呼吸慢而不规则，病理征阳性等脑干受压表现者。⑤患者第二次CT检查应在CT检查后3～5h进行，尤其是对 CT检查有后颅窝异常者。(2)外伤性迟发性后颅窝血肿的早期诊断和及时治疗对预后极其重要，导致死亡的原因主要为延误诊断和治疗不及时。在临床观察和治疗方案的选择中我们体会如下：①血肿量≤10ml，GCS评分>12分[5]，无第四脑室和环池受压变形，可以在严密观察治疗及动态CT检查下行保守治疗，但要做好手术准备，一旦病情加重即能迅速进行手术。②当血肿量>10ml，出现意识状态突然变化，呈进行性加重，烦躁、剧烈头痛、频繁呕吐时，或当 CT检查发现有四脑室受压变形、移位或闭塞;基底池受压或消失;梗阻性脑积水时，应及时手术治疗，以防止发生枕骨大孔疝。③幕上血肿清除术后出现迟发性后颅窝血肿，若血肿量<10ml，第四脑室无明显受压移位，无脑积水，无颅内压明显增高症状者，可以在严密观察，动态CT复查下保守治疗，一旦发现血肿增多，应及时手术，以免延误病情及治疗时机。④若CT有枕骨骨折，小脑挫伤等后颅窝异常情况的患者出现呼吸抑制，甚至呼吸停止时，要首先考虑出现迟发性后颅窝血肿，应果断决定直接送手术室行后颅窝探查术，仍有治愈的希望，以免再送复查CT延误抢救时机。本组有3例突然出现呼吸抑制并停止，马上予气管插管辅助呼吸，直接送手术室行后颅窝探查术，均证实为后颅窝硬膜外血肿，术后恢复良好。
　　【参考文献】
　　[1]刘明铎,主编.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2003.290～291.

　　[2]王忠诚,主编.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998.65.

　　[3]陈小华，江野峰,魏书航,等.创伤性后颅窝血肿的临床特点及救治体会[J].中国实用神经疾病杂志，2006,9(2):2～3.

　　[4]费舟,章翔,主编.现代颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2007.281.

　　[5]薛勇,杨金庆,张蓬川,等.外伤性迟发性后颅窝血肿9例诊治体会[J].河南实用神经疾病杂志.2001,4(2):45～46.

　　[6]刘德亮,常杰,李杨,等.外伤性后颅窝血肿的诊治体会(附26例报告) [J].中华神经医学杂志.2003,2(3):218～219.