外固定架治疗胫腓骨骨折40例

　　 作者：吴海忠,文坚益 作者单位：广西崇左市扶绥县中医院骨科,532100

　　【摘要】目的 总结外固定架在胫腓骨骨折中的应用。方法 回顾性分析我科于1995年10月至2006年12月应用外固定架治疗胫腓骨骨折40例，男28例，女12例。其中内固定术后前不连2例，内固定术后失效 2例，内固定术后深部感染1例，局部浅表感染2例。闭合性骨折16例，开放性骨折24例，(Gustilo I型1例、II型20例、IIIB型3例)。闭合复位3例，开放复位37例。予自体骼骨植骨5例，胫骨拉力螺钉固定8例，腓骨克氏针固定2例。局部皮瓣转移3例，创面游离植皮3例。结果 随访7-41个月，平均20个月，无一失访。1例中年患者术后死于肝癌，1例术后针道感染，1例Custio IIIb骨折骨不连，其余病例均骨折愈合，无骨感染和畸形愈合发生。结论 外固定架是治疗胫腓骨折的一种主要方法，有其独特优势，提高外固定架稳定性，降低针道感染和固定针松动，有助于提高治疗效果。
　　【关键词】胫腓骨骨折,外固定架,外固定
　　外固定架作为长骨骨折的治疗方法，广泛应用于开放性胫腓骨折及局部软组织条件体的胫腓骨骨折病例。我科于1995年10月至2006年12月应用外固定架治疗胫腓骨骨折40例，现报告如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况，本组共40例，男28例，女12例;年龄10-75岁，平均34岁。致伤原因：车祸24例，跌伤8例，重物砸伤3例，高处坠落1例，刀砍伤、爆炸伤各2例。闭合性骨折16例，局部皮肤擦伤2例，开放性骨折24例(Gustilo I型1例，II型20例，IIIb型3例)。内固定术后骨不连2例，内固定术后失效2例，内固定术后深部感染1例，局部浅表感染2例。
　　1.2 治疗方法 以上均采用外固定支架治疗，其中3例为闭合复位，开放复位37例。予自体骼骨植骨5例，胫骨拉力螺钉固定8例，腓骨克氏针固定2例，局部皮瓣转移3例，创面游离植皮3例。
　　1.3 治疗结果 随访7-41个月，平均20个月，无一失访。1例中年患者术后死于肝癌，1例术后钉道感染，1例CustiloIIIb骨折骨不连，断端移动两者带锁髓内改内固定后自体骨植愈合，其余病例均骨折愈合无骨感染和畸形愈合发生。
　　2 讨论

　　2.1 外固定架在骨折中的应用，外固定架是一种介于开放手术与非手术之间的半侵入性固定方法。随着交通事故、高空坠落等高损伤和火器伤的不断增多，外固定架治疗伴有严重软组织损坏的四肢开放性粉碎性骨折、骨干多段骨折的独特优势更加明显 [1]。詹伟彦等[2]报告，外固定架是治疗胫腓骨多段性粉碎性骨折的理想方法。潘志军等[3]报告，外固定架治疗III度开放性胫腓骨骨折感染率和远期并发症均低于内固定组，骨折愈合率高于内固定组。黄雷等[4]报告，应用骨延或骨运输结合外固定架成功治疗合并局部感染和软组织缺损的大段骨缺损患者。
　　儿童长骨骨折以非手术治疗为主。手术治疗中传统髓内钉存在操作骨骺的风险，并不适合儿童骨折。钢板内固定术因可能需要广泛的骨膜剥离和局部软组织损伤的加重，易造成骨折端缺血坏死，导致术后骨折延迟愈合、不愈合和内固定松动的发生。骨圆针固定骨折端因稳定性差，术后不能脱离外固定的辅助，不利于早期功能锻炼。儿童骨折愈合迅速的特点，降低了长期外固定架固定导致的针道感染、固定针松动，骨延迟及畸形愈合发生率。外固定架因其局部损伤小，对骨骺生长干扰小，术后早期功能活动，骨折愈合后方便快捷的去除，在儿童长骨骨折的治疗中有独特的优势[5]。本组3例儿童骨折均获得良好骨折愈合和肢体功能。
　　老年人因脏器功能的衰退、存在多种内科疾病的原因，发生骨折后闭合或开放复位内固定术，因手术时间长、手术损伤较大、术后失血而存在诸多风险，术后恢复也缓慢。闭合或有限切开复位外固定架治疗，手术时间短、损伤小，明显降低了手术风险，更适合全身情况差的老年骨折患者。
　　畸形愈合骨折患者予截骨矫形术配合外固定架治疗，术后根据X线片所示残留的畸形，调整外固定架方向，延长或压缩骨折端以纠正肢体残留的旋转、成角和短缩畸形。钢板内固定术后失效，因原手术形成的局部组织损伤，骨骼针孔产生的异常应力，致使再次内固定操作困难、局部损伤明显，易发生骨延迟愈合、不愈合，终发生畸形愈合和内固定再次失效。外固定架灵活的置针，术中更小的损伤和骨折端大量、良好的植骨，能够有效治疗内固定术后失效和畸形愈合。本组中2例内固定术后失效，2例内固定术后骨不连，1例畸形愈合骨折患者经治疗均恢复骨骼正常形态和强度。
　　外固定架结构简单，使用方便，更小的创伤降低了骨感染和坏死的发生率：同时具备复位、矫形、固定和早期功能锻炼的优点，是治疗胫腓骨骨折的一种主要方法。
　　2.2 外固定架的稳定性 外固定架治疗长骨骨折存在着固定欠牢固的可能，而固定的稳定性小足可以直接导致骨折延迟愈合和畸形愈合的发生。周来喜等[6]证明，单侧多功能外固定架抗弯曲性能明显低于带锁髓内钉和加压钢板，难以达到坚强固定。赵建华等[7]证明半环槽式外固定架不能早期负重活动。Aiberts等[8]报告高能外伤致开放性胫骨骨折，外固定架治疗组的骨折延迟愈合和再手术率是带锁髓内钉的2倍和3倍。随着器械设计和手术技巧的提高，外固定架的稳定性有了明显改善。刘云鹏[9]报告，外固定架刚度与骨架间距有直接关系，2cm的骨架间距为佳间距。增多针数、增大针直径和骨断端加压固定是提高外固定刚度的主要因素 [7]。稳定的针架几何形态，缩小组间针间距，扩大组内针间距，减少针对骨与软组织的损伤能够提高外固定架的稳定性[10]。骨断端有限内固定提高了断端稳定性，降低了外固定架的应力，且手术创伤小，不加重局部损伤和骨感染的发生。腓骨内固定治疗对胫腓骨骨折患者骨断端起到良好的稳定作用[10]。本组病例结合术中情况，应用拉力螺钉加压骨折端，腓骨内固定辅助技术，在未增加深部感染的情况下提高了固定效果。外固定架因固定钉周围骨质随时间延长而发生骨吸收，其刚度下降，可能发生继发性骨性端畸形。对于骨折愈合困难或延迟愈合患者，我们主张在软组条件允许下积极自体骨植骨以促进骨折愈合，减少外固定因时间延长而发生的刚度下降。对于Gustilo III型开发性骨折，有学者主张先使用外固定架，待创面愈合后改髓内钉固定等其他方法治疗[11]。
　　2.3 固定针松动和针道感染 固定针松动和针道感染仍然是外固定架的主要并发症，而二者常互为因果，降低固定的稳定性，终致使治疗失败。预防固定针的松动，首先要提高外固定架的初始稳定性，保障骨断端紧密接触，以减轻针骨界面所受的应力。固定针的置入要正确，避免反复穿针或穿针过深后退针。不予高速电钻置针，以免骨界面产生高热而发生骨坏死。积极促进骨折愈合以缩短外固定时间，积极预防针道感染的发生。Orthofix外固定架设计的喷涂羟基磷灰石螺钉，植入体内后具有良好稳定的骨钉界面，更适用于需长期固定和骨质疏松的患者。
　　预防针道感染：在保证外固定的稳定下，使用单位外固定架、半钉固定以减少钉孔数目和对软组织的损伤。在活动度大及肌肉丰厚的部位避免使用外固定技术，若必须使用且需长期固定，可在软组织条件允许情况下改用带锁髓内钉等其他固定技术。避免固定钉压迫周围皮肤，致皮肤坏死、感染。提高针骨界面稳定性，以免固定针在骨骼和软组织上的横向滑动，加重组织操作。加强针孔护理，保持针孔清洁，若局部红肿，渗液明显，应减少肢体活动，保持引流顺畅。
　　【参考文献】
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　　[3]潘志军，黄宗坚，袁中兴，重度开放性胫腓骨骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(6)：373.

　　[4]黄雷，谢明，王金辉等，应用Orthofix重建外固定架治疗骨缺损[J].中华创伤骨科杂志，2004.10(6)1096.

　　[5]张殿英，姜保国，傅中国，等，外固定支架在儿童骨折中的应用研究[J].中华创伤骨科杂志，2002，8(4)：28.

　　[6]周来喜，林本丹，钟志刚，等.胫骨骨折不同手术固定器材的生物力学研究及其临床意义[J].中国矫形外科杂志，2001，8(6)：542.

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　　[8]Alberts KA,Loohagen G, Einarsdottir H.Open tibial fractures:faster union after undreamed mailing than external fixation[J].Injury,199.30(8):519.

　　[9]刘云鹏，姜俊杰，王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折致骨延迟愈合生物力学研究与临[J].中国骨科杂志，1999，19(10)：607.

　　[10]陈献南，李毅中.胫腓骨骨折单臂外固定架术后骨延迟愈合原因分析[J].骨与关节操作杂志，2000，15(11)：463.

　　[11]Gustilo RB,Mednoza RM,Millams DN,Problems in the management of type III(severe)open fractures:A mew classification of type III open fractures[J], J Trauma,1984,24(8):742.