中西医结合治疗老年股骨转子间骨折

　　作者：张维东 作者单位：广西融安县人民医院,5 4 5 4 0 0

　　【摘要】目的：观察人工股骨头半髋置换结合中药内服、外用治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法：收集65 例老年股骨转子间骨折的病例，均用人工股骨头半髋置换术结合中药内服、外用、早期功能锻练。结果：65 例患者均获随访，平均随访12 个月，均恢复下肢功能，髋关节功能恢复良好，优44 例，良15 例， 差6 例，优良率90.77%。结论：应用人工股骨头半髋置换治疗老年股骨转子间骨折，术后予辨证分期中药内服、外用及早功能锻练，具有早期恢复患者髋关节功能、并发症少等优点，效果满意，值得临床推广。
　　【关键词】老年股骨转子间骨折,人工股骨头半髋置换,中西医疗法
　　老年股骨转子间骨折是骨科常见的四肢多发性骨折，对股骨转子间骨折的治疗，通常采用牵引保守疗法或手术切开复位内固定疗法。牵引疗法卧床时间较长，所需的护理工作较多，住院时间长，较易出现各种卧床并发症而引起不良后果，故近来多数作者认为非手术治疗死亡率高， 而倾向于手术切开复位内固定治疗。但内固定手术须广泛剥离，创伤大， 失血多，要承受麻醉风险，钉板器械易弯曲或折断等，手术死亡率和并发症仍很高。我科选用人工股骨头半髋置换治疗老年股骨转子间骨折， 认为该手术方法是一种简单、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法。同时充分发挥本科室中医药的优势，结合中药辨证分期内服、外用、早期功能锻练治疗老年股骨转子间骨折，效果满意，现将临床研究结果报告如下：

　　1 研究对象与方法
　　1.1 临床资料：病例来自于2010 年1 月至2012 年5 月我科收治的股骨转子间骨折的患者65 例，男性38 例，女性27 例;年龄75—94 岁， 平均84.5 岁;左侧35 例，右侧30 例。受伤原因：均为摔伤65 例。新鲜骨折57 例，陈旧性骨折8 例。
　　1.2 治疗：
　　1.2.1 手术方法：
　　切口及组织分层解剖：取右髋关节外侧直切口：以右大转子为中心做长约10c m 的切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜。将右下肢外旋， 切断部分臀中肌，切开关节囊，显露股骨转子间骨折部及股骨头。手术步骤：

　　A、用摆锯切除部分股骨颈后，剪断圆韧带，用股骨头拔除器完整取出股骨头，清除髋臼内的纤维组织及圆韧带。
　　B、将患肢屈曲、内收、外旋，显露股骨上端, 用摆锯距离左股骨小转子上1.5c m 处锯断右股骨颈基底部，修理股骨颈基底部，注意保持右颈干角的角度。分别扩髓后，分别用8 到10 号的人股骨头假体柄插入髓腔，使其保持127 度的颈干角，15 度的前倾角，拭膜位置理想后取出假体，调好骨水泥填入髓腔内，将人工股骨头柄插入髓腔内，清除多余骨水泥，安装人工股骨头假体，置入双动头的髋臼帽，复位后活动右髋关节良好，无脱位现象。
　　C、用0.5% 络和碘和等量生理盐水混合冲洗术野，置引流管皮肤固定后，1-0 可吸收缝线缝合皮下组织，用4 号线间断缝合皮肤，术中一般出血约150ml 左右，均未未输血。
　　1.2.2 术后处理：术后常规应用抗生素3 天。术后病人不用任何外固定，给予患肢抬高，24h 后行髋关节的屈伸活动和足趾屈伸练习;1 周后扶拐下地患肢免负重功能锻练。中药治疗：(1)中药内服：早期(术后1 ～ 10d)宜活血化瘀、消肿止痛，药用复元活血汤加减：当归、生地各9g，桃仁、大黄、川窍、生枳壳、生甘草各6g，山甲、乳香、没药各3g，1 剂/d，水煎服;中期(术后11 ～ 20 天)宜和营生新、散瘀续损，药用接骨续筋汤加减：自然铜、续断、熟地、丹参、骨碎补、当归、桑枝各9g，土鳖虫3g，生甘草6g，防风15g，1 剂/ d，水煎服。后期(术后21d 以后)宜益肾强骨，在上述处方中加用龟板、鳖甲、牡蛎各15g，鹿角胶10g，1 剂/d，水煎服。(2)中药外用：切口拆线后， 应用本科自拟舒筋活血方：大黄50g 制草乌10g 红花10g 桂枝10g 元胡30g 伸筋草50g，用布袋包好药物水煎，挤干水分，待温度适宜时对患髋部烫熨治疗，2 次/d。
　　1.3 临床疗效评价 优：人工关节无脱位、松动，髋关节功能基本正常，无疼痛;良：人工关节无脱位、松动，髋关节功能稍受限，偶有疼痛; 差：人工关节有松动，髋关节功能受限，活动时有疼痛。
　　2 结果

　　本组65 例患者均获随访，平均随访12 个月，均恢复下肢功能，术后无感染，无下肢血管栓塞，髋关节功能大部分恢复良好，无人工关节有松动。临床疗效：优44 例，良15 例，差6 例，优良率90.77%。
　　3 讨论

　　3.1 老年性股骨转子间骨折是老年人常见病，近年来，随着治疗技术的进展及对生活质量要求的提高，早期内固定治疗成为一种趋势，非手术治疗已很少应用[1 ～ 2]。只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。有30% 的患者有潜在的内脏疾患和骨质疏松症，伤后若长期卧床易产生并发症如压疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成、脑梗死而威胁患者的生命，并使治疗复杂化，病死率高达0.9% ～ 6.1% [3]。由于患者长期卧床、肢体活动受限使下肢肌肉松弛, 肌肉泵功能下降[4] 以及手术麻 醉易造成下肢静脉血流滞缓。静脉壁损伤, 破坏血管内膜结构 导致凝血酶形成和血小板聚集促成血栓形成。人工股骨头置换术是一种简单、有效、迅速恢复髋关节功能的手术方法，临床上主要应用于治疗股骨颈骨折。对于高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着严重的骨质疏松，用以上内固定方式使髋部骨质重建，其骨内也不同程度的存在容积性骨质缺损，这就为骨水泥型假体的应用提供了适宜的条件。骨水泥型假体由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定需要同时依靠两种不同的固定方式，即容积充填与微内锁固定。通过多年的临床观察，人工股骨头置换术是治疗高龄股骨转子间骨折的一种较为理想的方法，但应该严格掌握手术适应证。本组中有59 例高龄转子间骨折的患者应用人工关节置换术，术后患者能够早期负重活动，尽快恢复伤前活动水平，大大减少术后早期并发症和内科合并症的发生。但选择该方法需要严格遵循以下指征：a) 年龄在80 岁以上; b) 粗隆间骨折粉碎、不稳定;c) 骨质疏松明显，内固定难以有效固定;d) 伤前没有影响下肢行走功能的疾病;e ) 全身情况能耐受手术治疗;f ) 不能长期卧床治疗的患者，预期寿命在10 年内。
　　3.2《素问宣明五气篇》曰：肝主筋, 脾主肉, 肾主骨。由于老年体衰, 气血虚弱, 肝肾亏损, 肝亏不能养筋, 肾亏无以主骨, 故而骨疏筋萎, 稍有不慎即会发生骨折。根据本组患者骨折局部症状及并存疾患的证候特征, 按照中医骨科分型辨证原则, 可将老年髋部骨折分型如下： ①气滞血瘀型：骨折初中期, 骨折局部肿胀淤斑, 触痛明显, 患肢呈外旋屈曲畸形, 功能障碍, 伴有全身发热、烦躁、纳差腹胀, 舌质红, 苔薄黄,脉弦涩。②气血不足型:骨折中后期,患肢局部肿胀淤斑基本消退, 疼痛明显减轻, 同时由于气血损耗过多, 患者常出现面黄少华, 神疲倦怠, 出汗少寐, 舌质淡, 苔白, 脉沉细或细数。③阴虚阳亢型: 久病体虚, 五志过极, 阴阳失调, 诱发头晕目眩, 心烦不寐, 健忘多梦, 五心烦热, 口干少津, 舌红, 脉细数。④阳虚湿重型: 咳喘动辄尤甚, 胸闷食少, 形寒肢冷, 小便不利, 足部肿胀, 头重如裹, 舌体胖大, 苔白, 脉沉细滑。中医药治疗的优点：骨折愈合是“淤去、新生、骨合”的过程，是个持续及渐进的过程，根据“血不活则淤不散，淤不散则骨不接”的原理， 我们按中医骨折三期辨证治疗原则，使用中药内服，早期以活血化淤， 消肿止痛为主，中期以和营生新、接骨续损，后期接骨续筋、益肾强骨。驳骨膏是由续断、骨碎补、自然铜、丹皮、当归、赤芍等组成的纯中药制剂， 具有活血化淤、接骨续筋、消肿定痛之功效。中药舒筋活血洗方具有活血化淤、行气止痛、温经通络功效。通过中药内服外用，有利于血肿吸收消散，可缩短髋关节功能恢复过程，获得满意疗效。本组所有患者在随访期内均未见假体松动、下沉，随访效果满意。
　　4 结论

　　应用半髋人工关节置换术治疗老年转子间骨折，术后予分期中药内服、外用及早功能锻练，具有早期恢复患者髋关节功能、并发症少等优点， 效果满意，值得临床推广。
　　【参考文献】
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　　[3] 刘增君. 动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折22 例疗效分析[J]. 局解手术学杂志，2006，15(4):222-223.

　　[4] 许长彦. 常秀兰. 髋部手术后深静脉血栓形成的原因分析及预防对 策. 国际护理学杂志, 2008, 27(5): 510-511