动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少的相关因素分析

        急性深静脉血栓形成为常见疾病,其发生率为23一69/10万人年,常导致肺栓塞急性肺栓塞发病率和病死率高3斗,现已明确急性肺栓塞疾病的严重程度和临床预后的危险囚素是急性压力负荷所致的右心功能不全和衰竭,肺栓塞后继发右心功能不全是肺栓塞患者常见的早期死亡原因.5%的急性肺栓塞患者会发展成慢性血栓栓塞性肺高血压(chronicthromboembolicpulmonaryhsTpertension,CTEPH).
        溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力.降低肺动脉压.迅速逆转右心室功能,减少急性肺栓塞住院病死率和I11栓后慢性并发症s重组组织型纤溶酶原;T活剂(r-t-PA)阿替普酶具有良好的溶栓效果,可以降低肺高血压、增加心输出量,近年来,国内关于阿替普酶溶栓治疗肺栓塞的研究报道,大多选用50mg作为溶栓剂量,但国外标准溶栓方案一般都选用100mg,此剂量溶栓治疗国人肺栓塞是否安全、可靠并无报道,此外,国内也缺乏阿替普海容检;nr了讨患者长期预后影响的报道本研究旨在评沽阿替普:100mg/2h溶栓方案对急性肺栓塞的有效性和安全性.
        资料与方法 
        1.研究对象:人选2009年4月至2012年4月在同济大学附属L海肺科医院肺循环中心和复旦大学附属华山医院宝山分院诊断为急性肺栓塞的成年患者43例,男性24例,女性19例研究对象入选标准均符合欧洲心脏病学会2008年急性肺栓塞的诊断与危险分层标准,研究对象危险分层为中、高危,其中高危组8例,中危组35例-本研究为前瞻性开放研究,获得上海市肺科一医院伦理委员会的批准所有人选患者均签署知情同意书.
        2.溶栓指标:全部患者在接受常规低分子量肝素抗凝治疗基础上(100L./kg)接受洲射用阿替普酶(注射用rt-P1,商品名:爱通立,德国勃林格殷格翰药业公司生产)溶栓治疗几溶栓前检测血常规、血凝全套(ACLTOP凝血分析仪,美国BECI}M,COULTER公司),D一二聚体(mini-VID:AS30全目动免疫荧光酶标仪,法国生物梅里埃公司)、l}末端Bh>=,利钠肤原(1VT-proB-VP)(mini-VID,}S30全{}I动免疫荧光酶标仪,法国生物梅里埃公司)、动脉血气分析、12导联心电图,记录生命体TiE血压、心率、呼吸频率)及血氧饱和度等,行床旁超声心动图检查给药方法为阿替普酶50mr以50ml/h的速度泵入溶栓过程中密切监测生命体征及溶栓出血等并发症,如无严重不良反应则在第2小时内序贯泵人50m溶栓结柬后复查上述指标记录溶栓的不良反应,包括出血、死亡事件等.
        3.超声心动图检查:溶栓前后对患者行床旁超声自动图检查从胸h旁左室长轴和短轴面、心尖四腔面等获取二维、M型及多普勒超声心动图影像彩色多普勒评估三尖瓣反流程度,并通过连续多普勒侧量甲尖瓣大反流速度以估测肺动脉收缩压通过}}yl量三尖瓣收缩期位移(tricuspidannularplaneswtolicc}cur}ion)量化评估右心室收缩功能一根据2009年超声心动图评估右心室功能指南,右心室横径>35mm,右心室纵径>86mm作为右心室增大的标准,右心房左右径>44nnn,右,少房土下径>53nm:作为右心房增大的标准本研究中将了;L}FT增大或右心审增大作为右心增大的依据.
        4.随访:出院月ij给子患者口服华法林与低分子量肝素,出院后给子华法林继续抗凝治疗,告知患者定期复查凝血功能,门诊调整华法林剂量,使国际标准化比值‘I\R)维持在2.0一3.0,并对患者进行诊及电话随访,具体包括华法林抗凝的依从性,有无深静脉血栓形成(}TE)复发,有无定期复查超声心动图及肺血管断层显像,超声心动图是否提示肺高血压,患者是否出现CTI;PH的临床表现,溶栓后即存在肺高血压的患者长期随访其病情转归.
        5统计学分析:采用SPSS14.0统计软件,对符合正态分布的计量资料用均数士标准差表示,治疗前后的比较采用配对t检验;对不符合正态分布的计量资料一采用配对秩和检验(Mann-}}hiine}-LP<0.OS为差异有统计学意义结果一、一般情况共人选中高危急性肺栓塞的成年患者43例,男性24例.女性19例,平均勺龄(52.6士15.7)岁高危组8例,中危组35例)既往有深静脉血栓栓塞病史2例,CTFPH基础上急性肺栓塞发作10例,冠心病2例,高血压病9例,恶性肿瘤8例(支气管肺癌5例,肾脏畸胎瘤2例,卵巢癌1例),呼吸系统相关疾病4例(间质性肺病2例,其中1例诊断为呼吸疾病相关性肺高血压,肺气肿1例,矽肺1例),糖尿病3例,肺梗死2例,慢性肾病1例,右心房及右心室血栓形成合并蛋白C和蛋白S缺陷症1例,抗心磷脂抗体1例14例合并下肢深静脉血栓形成11例溶栓时即通过右心导管和超声心动图确诊时为肺高血压患者,其中1例为呼吸疾病相关性肺高而_压,10例CTP,PH基础上急性肺栓塞发作有症状到就诊中位时间为10d.
        二、疗效评估 
        1.溶栓前后生命体征变化:溶栓后血压_L升,脉压差增大(P=0.007),心率(P<0.001)和呼吸频率减慢(P<0.001)(表1).
        2.动脉血气分析及生化指标:急性肺栓塞患者因血栓导致通气灌注不匹配,过度通气,表现为动脉血氧饱和度(S0,)下降、氧分压(P0,)下降、一氧化碳分压(1'C0,)降低,肺泡动脉血压差升高二溶栓治疗后缩小D一二聚体快速升高及VT-1woBNP显著下降(P均<0.001)(表1).
        3.右心功能改善的客观评价:溶栓后TAPSE明显改善(P<0.001)n43例患者中,15例溶栓前超声心动图示右心大小正常,28例患者存在右心增大,溶栓后右心缩小,主要表现在右心室横径上(表1)大部分患者因三尖瓣反流量少无法估测肺动脉收缩压,故未将溶栓前后超声心动图测量肺动脉收缩压列人统计范围.
        三、安全性分析 43例患者中,发生出血事件13例,均为小出血事件,其中1例为轻微脑出血、1例为腹腔出血_,1例为髓关节出血,其余均为穿刺处及鼻薪膜出血等.1例髓关节出血为髓关节置换术后14d以内发生的高危肺栓塞患者,溶栓后出现髓关节肿胀,给予对症治疗后好转溶栓结束3h内发生死亡1例,为急性肺栓塞合并下腔静脉平滑肌瘤及近右心房血栓,在第2次给予阿替普酶50m剔1h溶栓结束后1h内发生拌死结合临床表现考虑为近右心房血栓脱落听致可能性大.
        四、随访 通过门诊及电话对患者随访.平均随访(15.6士11.4)个月坚持抗凝及定期检查INR的患者占88.3%(38/43),INR值在2.0一3.0失访2例,死亡h例,其中2例死于致死性血栓脱落(I例为下腔静脉平滑肌瘤合并下腔静脉近右心房血栓,溶栓结束时碎死;1例为右心房右心室而检形成合并蛋白C和蛋自S缺陷症),2例死于恶性肿瘤,2例死于肺高血压(均为出院时确诊为肺高血压,1例为呼吸疾病相关性肺高血压,1例为C1'EPH)余35例米发现血栓复发和肺高血压出院时无肺高血压的患者无一例新发CTEPH.
       

        讨论
        本研究发现急性肺栓塞溶栓后超声心动图所见"TAPSE明显增加,右一心房或右心室内径明显缩小,D一二聚体显著升高、NT-proB\P显著下降一溶检结束后患者血液动力学改善,表现为血床升高,脉压差增宽,呼吸频率和心率减慢二动脉血气分析提示P():上升:上升溶栓过程中出血事件为13例,均为小出血事件,溶栓过程无致死性大出而_事件发生,1例死于溶栓结束3h内一43例患者中溶什后经了:心导带或超声心动图判断有肺高血压有11例.余,;例无肺高血压患者随访15.6个月无新发(C"I"EPII发牛急性肺栓塞是临床上一种危}r疾病,大量注册研究和队列研究表明大约10%急性肺栓塞患者在诊断后1-3个月后死亡3月约1%送至医院患者死于肺栓塞,10%住院死亡与肺栓寨相关,患者心肺功能变化的程度取决」肺动咏阻塞的程度,因阻塞动脉栓子的大小、数目和部位而异,亦取决于患者原有心肺功能状态,其中石心室功能不全对肺栓塞患者预后起着关键作用5右心室功能对右心室压力负荷较为敏感,溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织丙灌注,减小肺动脉阻力,降低肺高血压,改善右心室功能及机体氧合,减少血栓后遗症的出现s.i'S%的急性肺栓塞患者会发展成C'1EPH}急性肺栓塞后CTEPH6个月累计发生率为1.0%(95clcCl;0.0一2.4),1年为3.1%(95%Gl.0.7一5.5),2年为3.8r/r(950hl'l;l.1一6.5),随访2年后未见C1'El'H发生6根据ESC2008年急性肺栓塞诊断及治疗指南’{,月市栓塞严重程度应根据死亡相关风险评估而不是以解剖负荷及而管内血栓分布形状为依据根据肺栓塞早期死亡相关风险评估,将急性肺栓塞按照危险程度分为低中高危以代替既往"大块"、"亚大块"和"非大块"的分类标准高危组肺栓塞血液动力学不稳定,危及性命,需要紧急溶栓治疗,而中危组肺栓塞因而液动力学平稳,溶栓治疗不作为一线治疗.
        但有研究表明s,Iri,右心功能不全或衰竭是重要的病理生理改变是决定早期肺栓塞预后的重要因素,在患者而_液动力学不稳定或休克时即时逆转右心功能非常关键二对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右一心室功能不全证据的患者,尤禁忌证时可进行溶栓治疗’y本研究中8例为高危组,35例为中危组,平均随访15.6个月未见新发CTEPH,远低于文献中所提及的CTEl'H发生率_11例溶栓后仍存在肺高}ll_lf.的患者,其中1例为呼吸系统相关性肺高血压,发生肺栓塞时即存在严重肺高压右心衰竭,念、性肺栓塞发生事件迅速恶化了心功能,虽然积极溶俭,但终死于严重右心衰竭二1例(:TEF'I1患者发生悴死.具体死囚不详,余9例CTEPH随访中未见活动耐}I}一降病情平稳TaPSE是反映右心功能的独立因子}二本研究中T;1P5E及右心横径明显改善,均反映及时有效的溶栓治疗可以改善患者的右心功能一右心功能改善可以显著改善预千35例巾危组患者除死于恶性肿瘤外,余均无仁工’Fh日口J丧现艾依据h_.}XT沐是纤维蛋白原降解产物,溶栓后n一二聚体水平越高越提:1:齐怜效果越显著n一二聚体水平的高低可以作为=i、性肺栓寨R明成功溶栓的标志物’K-19_目前n一二聚体可以通过乳胶凝集法或E上1S:、法测量,EI,TS}法测量的1>-}.聚体敏感度为95}l}特异度,优于乳胶凝集法测量本研充中患者出现症状确诊时间中位数为!0d,小论是乳胶凝集去还是ELIS}法测量的L>一三聚体i容栓后显著升高这提不早}}l及时溶价治疗可迅速溶解部分或全部iiii.栓,恢复肺组织再灌;!,减少血栓后遗症的出现本研究巾济栓3卜死u的患者为急性肺栓塞合并下腔静脉平滑肌肉瘤及下腔静脉近右心房血栓患者1例合井右心房和石心室血栓、蛋自c和蛋白a缺陷症患者溶栓1个月后发生并死两者均考虑石-心房血栓脱落致死性肺栓塞,虽后者死亡与溶栓治疗无关,但提醒我们对于右心血_栓或近右心血栓的患者溶栓治疗需要慎重几在13例小出血事件中,有3例为恶性肿瘤患者,恶性肿瘤患者溶栓出血风险相对较高,故中危组急性肺栓塞合并恶性肿瘤决议溶栓方案时一定要慎重Vand等9报道对于肺栓塞患者.50to阿替普酶即可达到较好的溶栓效果,将;<-tnJ增加至100mg,溶栓疗效并未见增加,而出血的发生率显著升高,虽与50mg阿替普酶溶栓相比出血风险差异无统计学意义,但因此增加了治疗费用,故认为rt-PA50m粼2h方案风险效益比更好.
        而本研究提示,rl-PA100mg/2h方案用于急性肺栓塞患者的治疗能够取得更好的风险效益比.本研究中人院选的患者除合并糖尿病及恶性肿瘤比例不匹配外,其他基线资料基本匹配的情况下,100m剔2h阿替普酶溶栓治疗的风险与_L述研究提及的50和100mg阿替普酶溶栓风险并无差异.本研究100mg阿替普酶济栓治疗出血等并发症无明显增多,提示只要认真评估患者溶栓风险、获益,严格把握适应证及禁忌证,rt-PA100mg/2h溶栓方案可能不增加出血风险相反,研究表明100m留2h阿替普酶溶栓治疗因充足迅速溶解血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,迅速逆转石一心室功能,减少血栓后遗症出现的概率,安全有效.本研究为前瞻性队列研究,缺乏同期50m}阿替普酶溶栓或仅抗凝治疗,},危急性肺栓寨相比较资料,这是本研究不足之处,需要进一步设计并列对照研究以证实.
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