胸腰椎骨折前后路手术方法比较

　　作者：侯明国　 作者单位：四川广元市第四人民医院骨科,四川广元,628001

　　【摘要】 通过脊柱胸腰段骨折前后路手术术后效果比较。本组63例中，行前路内固定植骨术11例，后路内固定植骨术52例，两组方法手术后随访对比。前路内固定术后 2例发生脊柱侧弯及神经受损(18%);后路钉棒系统内固定植骨术后发生3例脑积液漏、2例镙钉松动共4例(9.6%)。结论 前后路手术固定均能取得满意，前路减压及椎体骨融合效果好，后路减压、固定及抗脊柱旋转效果好，神经损伤部分功能得到恢复和改善。
　　【关键词】胸腰段脊柱,骨折,植骨,内固定,减压

　　一、一般临床资料
　　2010-2012年，本院共收治胸腰段骨折132例，其中椎体高度压缩超过50%采取手术治疗63例，本组病例中，年龄在21-68岁之间，男性41 例，女性22例，其中伴有截瘫8例,根据神经损伤的美国SCL-ASLA分级，A——完全性 3例,B——不完全性1例,C——不完全性2例，D——不完全性3例，损伤部位：T116例，T127例，L19例，L224例L311例,L44例,多节段损伤3例。分别采用前路椎前减压钉棒内固定加植骨8例,钉板3例;后路全部采用钉棒系统内固定加植骨52例。
　　二、手术方法
　　1.前路：前路常规采取左侧胸腹后切口，仅4例为右侧入路，经胸或不经胸或腹膜后间隙进入，所有病人均行伤椎次全切除，并且切除伤椎上下椎间盘，保留终板，行椎管前方减压，适当撑开行大块髂骨骨植入，固定时予以适当加压，
　　2.后路：采用后正中切口，显露相应椎体关节突及横突，在人字嵴顶点处置入椎弓根钉，用钉棒系统撑开，恢复伤椎高度，于椎旁植骨。如遇椎管狭窄或伴有神经损伤的病例则行椎板减压。
　　三、结果
　　本组病员平均住院16天，均出院，经过半年至二年随访，前路行钉板系统固定2例发生椎柱侧弯，伴有不同程度神经损伤症状，占18%，后路行椎弓根钉置入椎旁植骨(如伴有椎管狭窄或神经症状则行全椎板减压)2例发生椎弓根钉松动，发生脑脊液漏3例共占9.6%，结论：后路手术易暴露，损伤小，减压效果好，钉棒系统固定稳定可靠，抗脊柱旋转作用强，操作简单，出血少，对人体影响较小，本人认为：后路手术比前路手术优越。
　　四、讨论与比较

　　对于胸腰段落骨折，恢复并维持脊柱的稳定性，为脊随功能的恢复创造良好条件，减少并发症是手术治疗的目的，从而达到纠正脱位、后凸畸形或恢复椎体高度。而对胸腰椎骨折合并截瘫病人宜采取前路手术，因前路手术减压较，术中不牵动硬脊膜，易于植骨，同时可重建脊柱的稳定性。20世纪60年代后期基于椎弓根螺钉的发现，及生物力学研究的深入，后路矫形内植物得以迅速 发展 。特别采用以Dick、RF为代表的钉棒系统，螺钉从后柱经椎弓根直达椎体，两侧同时固定三柱，起到确实的三维固定作用;同时两侧螺棒之间连以横杆如C- D[1]，则抗旋转力量增强。对于胸腰椎骨折不稳定骨折，或伴有截瘫病人则宜采取后路内固定手术，因为根据脊三柱理论，不稳定脊柱骨折，大多数三柱均受损，后路手术能很好固定脊柱前中后柱，稳定性更强，同时可行全椎板减压，减压空间较前路更大，可探查和清理椎管内脊随和其它突入椎管的组织，采取撑开方法使压缩椎体高度易恢复，对于因椎体爆裂性骨折骨块向椎管突出，利用撑开后后纵韧带弹性挤压使骨折块复位，该手术易暴露，损伤小，易于操作。后路固定也可出现下列并发症：①螺钉折断。②螺钉松动。③偶有报道螺钉误植发生神经根损伤、脑脊液漏、血胸等。
　　无论前路或后路手术，坚强内固定是手术目的，也是恢复脊柱稳定性及脊髓修复的重要基础，术前检查甚关重要，常规DR、CT检查并作矢状位重建，了解椎体骨折具体情况，是否向椎管内占位，MRI了解脊髓有无损害，评估术后功能恢复，选择内固定器材规格要适中。脊柱前后路手术内固定，目的是在融合过程中控制关节的活动，加速融合，并减轻术后的疼痛和后遗症 [2]，前路椎体钉要达对侧骨皮质，后路椎弓根钉要超过椎体厚度的三分之二，连接棒及横杆不能动，术毕均需创腔引流。后路手术尽量保留上下关节突，维持椎体的稳定。行椎旁植骨要尽量显露横突，并对横突表面进行打磨，以利于骨的融合，避勉引起椎旁骨化性肌炎。
　　【参考文献】
　　[1]赵小义,严鹏霄,熊雪顺,郑刚.临床骨科外科学[J].中国医药科技出版社,2010.

　　[2]卢世璧主译.坎贝尔骨科学(第3卷)，第9版[M].济南:山东科学技术出版社，2001.