全脑血管造影阴性的前交通动脉瘤诊治方法研究

     作者：彭波,欧阳和平　　作者单位：湖北省医学会 武汉 430064 2)湖北省中山医院神经外科 武汉 430033

　　【摘要】目的 研究标准脑血管造影阴性的前交通动脉瘤的特点，研究其对策。方法 回顾性分析4例标准脑血管造影阴性的前交通动脉瘤的临床特点、影像学表现、处理及预后。结果 4例患者均为男性，年龄40岁以下，均为发病，均以蛛网膜下腔出血(SAH)为主要临床表现。标准脑血管造影均为阴性。3例因临床高度怀疑前交通动脉瘤而行微导管造影，发现小的前交通动脉瘤，其中2例同时行电解可脱卸弹簧圈(GDC)栓塞，1例开颅手术。另1例造影后3d动脉瘤破裂，急诊手术探查发现巨大前交通动脉瘤，瘤腔内血栓形成。治愈2例，死亡2例。结论 有少数前交通动脉瘤的标准脑血管造影为阴性，当临床高度怀疑前交通动脉瘤时应增加特殊的投照位置、试行微导管造影，MRI有助于发现栓塞的动脉瘤。

　　【关键词】 脑动脉瘤,脑血管造影,微导管,电解可脱卸弹簧圈;夹闭

　　【Abstract】 ob[x]jective To study the clinical features and treatment of the anterior communicating aneurysm which can not be found by standard angiography. Methods Retrospective analysis of 4 cases of anterior communicating aneurysms which could not be found by standard angiography. Their clinical features, image, treatment and outcome were studied. Results The 4 cases were male under 40. All they had not experienced SAH until now. There were no aneurysm found by standard angiography.Three of them were examined again by microcatheter and small anterior communicating aneurysms were found.Two of the aneurysms were embolized by GDC, the other one was clipped. In another case, the aneurysm which was not found by standard angiography but found in operation ruptured expect unexpectedly. It was a giant anterior communicating aneurysm filled with thrombus. Two patients were cured and 2 patients died. Conclusion Few anterior communicating aneurysms can not be found by standard angiography. If the clinical features and image are strongly clued on anterior communicating aneurysm, multiple oblique and microcatheter angiography are suggested. MRI is helpful to find thrombus in aneurysm.

　　【Key words】 Cerebral aneurysm;Angiography;Microcatheter; GDC;Clip

　　虽然有一些新的方法用来诊断颅内动脉瘤，但诊断脑血管病的金标准是仍是数字减影血管造影(DSA)，尽管如此，DSA仍有一定的假阴性，给治疗带来困惑和误导。并可以因此带来灾难性的后果。我们在工作中遇到多例常规脑血管造影阴性，但终确诊为前交通动脉瘤的病例。现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般情况 4例均为男性，年龄37～47岁。

　　1.2 临床表现 4例均为起病，起病时头痛4例，昏迷3例，呕吐3例。入院时昏迷1例，神志清楚3例，颈强直3例。Hunt分级：1级1例，2级2例，5级1例。

　　1.3 影象学检查 4例均行CT扫描，均有SAH，出血位于纵裂内4例，鞍上池3例，侧裂池1例，破入脑室伴脑积水1例，直回内血肿1例，硬膜下血肿1例。1例行MRI、MRA检查，怀疑前交通动脉瘤。均行颅脑彩超检查，未发现动脉瘤。

　　1.4 DSA全脑血管造影 标准全脑血管造影均为阴性。经过汤氏30°加造影侧斜45°等多种特殊位置投照仍未发现动脉瘤。

　　1.5 处理 3例行微导管造影，发现前交通动脉瘤。大小分别为2.5mm×2.6mm, 3.6mm×3.6mm, 3.0mm×3.0mm。2例可见微导丝游走出血管壁。2例同时行GDC栓塞治疗，1例因微导管不能到位行开颅手术治疗。1例未发现动脉瘤的患者，在造影后3d前交通动脉瘤再次破裂出血，急诊手术证实为巨大前交通动脉瘤(15mm×16mm),内有大量血栓。

　　2 结果

　　治愈2例，死亡2例。其中1例入院时Hunt分级为5级，动脉瘤虽然栓塞满意，但仍死亡。另1例破裂后急诊手术夹闭动脉瘤，术后3d死亡。

　　3 讨论

　　SAH的病例中有5.6%～15%的病例脑血管造影为阴性[1]，其原因有：(1)动脉瘤腔闭塞;(2)血肿压闭动脉瘤腔;(3)其他脑血管病;(4)造影时投照位不能显示动脉瘤;(5)脑血管痉挛;(6)粟粒性或微型动脉瘤等[23]。其中漏诊的动脉瘤机会不多，但一旦漏诊则可能因为动脉瘤的破裂而致患者死亡。在本组中1例患者虽经仔细、反复造影仍未发现动脉瘤，但3d后前交通动脉瘤再次破裂出血，急诊手术证实为巨大前交通动脉瘤，终患者仍不治。

　　3.1 造影阴性的原因 前交通动脉复合体的解剖结构复杂，正常情况下即有成窗、发育不对称等变异，即便是在显微手术中辨别清楚多达13支血管也较困难，虽然多数前交通动脉瘤通过标准脑血管造影可以确诊，但其血管形态、走行的多样性使少数漏诊。漏诊前交通动脉瘤的主要原因是：动脉瘤太小或动脉瘤内血栓形成、瘤腔太小甚至闭塞[4]。在本组中有1例是大型动脉瘤，但造影阴性，手术探察发现瘤腔内血栓形成，瘤腔小，故而造影时未显示。另3例为微小动脉瘤，<5mm，其中1例仅在前交通动脉上有一个小泡，在造影时初被误认为是动脉反折等[2]。动脉瘤周围的血肿压迫，使瘤腔缩小也是造影不能发现动脉瘤的原因。

　　3.2 如何减少漏诊 DSA虽然是诊断动脉瘤的经典方法，但不是的证据，不能完全依赖造影，要结合病史、体检和其他特殊检查综合分析。如前交通动脉瘤的CT表现即有其特殊性，其出血的范围是以纵裂为主，可出现直回血肿，破裂入脑室的概率较大，可以向周围的脑池扩展[56]。如果出现上述情况，在造影时，要特别关注是否有前交通动脉瘤。李慎茂等提出所谓“易形成前交通动脉瘤的血管模式”，即：一侧前交通动脉缺如、闭塞或纤细，另一侧颈内动脉则通过开放的前交通动脉同时供应双侧大脑前动脉。血流动力学的不均衡是动脉瘤形成的重要因素。如果在标准造影中发现上述特点要采取下述方法去发现动脉瘤。

　　采用3DDSA技术可以发现更多的微小动脉瘤，是一项非常有用的方法。

　　如果不具备3DDSA设备，可以通过增加特殊的投照位置提高动脉瘤的检出率。造影时，除了仔细判读外，有些前交通动脉瘤在常规的正侧位片上很难完全暴露，通常需要增加投照特殊位置，其中常用的是汤氏30°加造影侧斜45°。这个投照位置是显示前交通动脉瘤的佳位置。同时，也为手术和栓塞提供帮助。有的学者建议加照双斜位和Hirtz 位。

　　微导管造影，如果结合病史、体征等，CT和DSA有上述特点，应高度怀疑前交通动脉瘤，可采用微导管造影。所谓微导管造影是将微导管(如Excel14)在微导丝的导引下导入大脑前动脉(段)内，然后经微导管小心注射造影剂，作局部的放大造影。微导管造影可以避开动脉瘤周围多支血管及其转折的干扰。同时可以用柔软的微导丝试探其是否到血管壁外。但要求有很好的血管内治疗技术，动作要轻柔。同时要做好栓塞治疗的准备，并做好处理动脉瘤破裂的准备和开颅手术的准备。本组中有3例经微导管造影发现前交通动脉瘤，2例通过微导丝试探发现其游走出动脉。2例同时行GDC栓塞治疗，1例因微导管不能到位行开颅手术治疗。在脑血管造影的同时行微导管造影并不会增加太多的时间、创伤和风险。

　　3.3 对策 对于标准脑血管造影阴性的SAH多数学者建议在一段时间后重复造影，但在此阶段内仍有再次破裂的危险。本组中1例在造影后3d即再次出血。所以尽量在次造影时明确诊断。有学者认为行MRI有助于发现SAH 的原因，不过因为MRI对出血的诊断无特异性，尽管可能发现AVM等，对排除前交通动脉瘤的意义不大。但MRI对发现因动脉瘤内血栓形成而DSA未发现的动脉瘤有重要意义，本组中即有1例。

　　如上所述，结合病史、体征、CT和DSA等，高度怀疑前交通动脉瘤者可采用微导管造影，同时可经微导管行血管内栓塞治疗。

　　对于某些微导管造影仍未能发现动脉瘤的患者，如果其他检查仍高度怀疑前交通动脉瘤，可以考虑手术探查。如果有颅内血肿需要手术清除，则手术时要有目的地探查是否有动脉瘤的存在，并做好夹闭动脉瘤的准备。