微创经皮插入钢板治疗AO分类中的踝关节44骨折

　　作者：谢赣平,孙小波 作者单位：江西省赣州市中医院骨科,江西赣州,341000

　　【摘要】 目的 探讨小切口闭合复位经皮插入钢板治疗胫腓骨远段骨折合并踝关节不稳的疗效。方法　30例胫腓骨远段骨折合并踝关节不稳，通过闭合复位，小切口皮下插入钢板固定方法治疗，评价治疗临床疗效。结果　随访1年以上，骨折在3月内获得临床愈合，无骨折不愈合患者，局部无疼痛，踝关节无功能受限。结论　小切口闭合复位经皮插入钢板治疗胫腓骨远段骨折合并踝关节脱位，损伤小，感染率低，骨折愈合率高，费用低等优点，是治疗胫腓骨远段骨折脱位的较好的方法。我院于 2009年以来对30例胫腓骨远段骨折合并踝关节不稳患者采用闭合复位小切口经皮插入钢板内固定治疗，取得了较好效果。
　　【关键词】微创经皮钢板,插入,踝关节骨折
　　1 材料和方法
　　1.1一般资料 本组30例，男12例，女18例。年龄23岁～45岁，平均年龄35岁。胫腓骨远段骨折合并踝关节脱位30例，其中合并后踝骨折20例。受伤至手术时间3h～6d。全部择期手术。
　　1.2手术方法 麻醉后取仰卧位，常规消毒，对有后踝骨折的患者，先切开腓骨后外侧将后踝复位空心钉导针打入C臂机透视复位情况良好。在前方或后方拧入1-2枚空心钉固定。再用重建钢板或腓骨解剖钢板固定腓骨，关闭外侧伤口。取内踝上小切口3-4cm，避开或游离大隐静脉，行骨折间接复位临时固定(手法整复、点式复位钳辅助、克氏针辅助)，皮下顺胫骨远端逆行剥离建立皮下隧道，插入长于骨折断面6cm以上的胫骨远端内侧锁定钢板(远端螺孔须先预弯近90°)，先在滑动孔固定1枚普通螺丝钉，调整好钢板所处位置，另在皮肤外侧放置同样的钢板以便定位。然后 C臂机透视复位效果及钢板位置良好，皮肤外作点式切口数个，逐一固定骨折远近端多枚锁定螺丝钉。C臂机透视骨折复位满意及螺丝钉长短合适后，冲洗缝合。鼓励病人早期功能锻炼。
　　2 结果

　　本组30例患者。随访12个月～18个月，骨折在3月内获得临床愈合，无骨折不愈合患者，局部无疼痛，踝关节无功能受限。患者踝关节功能按照 Johner-Wruhs评定标准[1]：优21例，良7例，中2例，差 0例，优良率为 93.33%。
　　3 讨论

　　3.1本组病例均属于Muller AO分类中的踝关节(44—)[2]。A型：外踝骨折位于下胫腓联合水平以下，伴有或不伴有内侧结构损伤;B型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平，伴有或不伴有内侧或后侧结构损伤;C型：腓骨骨折位于下胫腓联合水平以上，伴有或不伴有内侧或后侧结构损伤。
　　3.2本组病例的治疗具有一定的难度，包括手术前的判断、手术的技巧、入路的选择、复位的准确、微创的程度、固定的牢固，这些都是成功的关键。近年来骨折内固定治疗发展重点从机械力学角度转向生物学角度，重要的是对微创技术的认识和强调，提出了骨折治疗的生物接骨术[3]。胫骨远段骨折后，由于其解剖特点，滋养血管断裂，断端血运破坏较大，如果完全切开剥离软组织复位骨折会造成血运进一步破坏，该方法手术时小切 口，皮下潜行剥离后经皮插入钢板，较少剥离骨膜等软组织，有利于骨痂生长和骨折愈合。
　　3.3本组病例均遵循AO治疗骨折的原则，先借腓骨切口行后踝内固定，再固定腓骨，后闭合复位插入钢板固定内踝和胫骨。插入钢板固定内踝和胫骨。须先固定滑动钉、再固定远近端锁定钉。否则稳定性更差。
　　3.4本组病例入院后肢体均肿胀较厉害，临床检查结果及多种因素未能行急诊手术。我们都是先抬高患肢消肿3-6天再行手术比较安全。
　　3.5经皮接骨板 固定技术 (Minimally Invasive Percutaneous Plate Os. teosynthesis，MIPPO)，对骨折部位的穿支动脉和滋养血管的损伤比传统接骨板固定技术轻，手术后局部骨膜和髓腔内血供也丰富;感染率低，并发症少，采用闭合复位，切口小，不显露骨折断端，对局部血运破坏小，骨折愈合快，延迟愈合少，内固定钢板螺丝钉材料断裂少。
　　3.6我们所采用的插入钢板均为胫骨远端内侧锁定钢板，它不需要所有的螺丝钉全部上满，也不需要在断端附近上过多的钉。内踝下一孔可根据骨胳形态塑形。该钢板具有保护性、加压、张力带、桥接和支撑的作用。非常适合临床运用。
　　【参考文献】
　　[1]Johner R，Wruhs 0.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid intemal fixation[J].clin Or-thop Relat Res，1 983(178)：7 -25.

　　[2]王满宜，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则.

　　[3]王军强，王满宜，等.骨折的生物学固定[J].中华外科杂志，2002，40：543—545.