儿童纽扣式电池鼻腔异物致鼻化学腐蚀伤的防治及护理体会

          随着日常生活中越来越多的小家电和玩具使用纽扣式电池作为电能来源，儿童将电池塞入鼻腔的病例亦相应增多[1]。幼儿且因语言表达能力不完善，其家长粗心，忽视了异物史和孩子的异常表现，鼻腔异物未在时间发现，以致延误了治疗的佳时机。纽扣电池含有汞、镉、铅等重金属有毒物质，在湿润导电良好的鼻腔内发生“短路”放电产热，使鼻中隔黏膜、软骨严重烫伤，又由于电池内容物泄露，致使大量强碱性有毒物质侵蚀鼻腔黏膜及软骨，加之长时间的机械压迫作用，引起鼻中隔黏膜溃烂、软骨坏死，直至全层穿孔[2]。重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科自2010年6月~2013年6月共收治鼻腔纽扣式电池异物12例，现将有关治疗护理体会报告如下。

          1资料与方法

          1.1一般资料：自2010年6月~2013年6月我科共收治鼻腔纽扣式电池异物12例，其中男10例，女2例;年龄1～8岁，平均3岁2个月;异物在体内滞留的时间为3 h～6 d;症状主要以单侧鼻塞、流脓涕和恶臭3例，鼻部疼痛、患侧面部肿胀1例，鼻出血伴反复发热2例，能明确说明有异物塞入鼻腔当天就诊的6例。

          1.2典型病例临床资料：①病例1：患儿，男，2岁2个月，因发热、右鼻流淡血水6 d入院，在院外误诊为鼻炎，按鼻炎治疗无效，鼻内镜检查：见鼻阈处有泥沙样物，鼻腔黏膜肿胀明显。②病例2：患儿，男，3岁2个月，因右侧鼻腔误入异物后流脓涕4 d入院，院外行鼻窦CT显示“右侧鼻腔圆形高密度影，考虑鼻腔异物可能 ”，为求进一步治疗来我科就诊。专科检查：右侧鼻腔前缘可见黄褐色泥砂样异物，周围可见脓性分泌物，左侧鼻腔黏膜有少量出血，可见少许分泌物。 
          1.3治疗方法：在全身麻醉或表面麻醉下取出纽扣电池异物，并清理分泌物及残留物，术后用NaCl溶液冲洗鼻腔，2次/d，冲洗后用活性银离子抗菌液喷鼻，3次/d。
 

          2护理
 

          2.1术前护理
 

          2.1.1心理护理：对于具备沟通理解能力的患儿，应多给予鼓励和赞扬，尽可能让患儿消除紧张、恐惧心理，勇敢主动的配合治疗。与此同时也必须做好患儿家属的解释沟通工作，让他们了解纽扣电池不同于其他异物，让其对该疾病有充分的认识，对可能发生鼻中隔穿孔、鼻腔粘连有充分的心理准备，以消除可能发生的医患纠纷，并能积极配合我们的治疗。

          2.1.2指导患儿及家属完善术前的相关检查：鼻腔异物的患儿家属因多种原因，来诊时精神多比较紧张，有时不能理解全身麻醉术前辅助检查的必要性。此时需要有效的心理指导，以消除患儿家属的紧张情绪，积极配合完善术前准备。 
          2.1.3饮食护理：需行全身麻醉手术的患儿在术前禁食12 h，禁饮水4～6 h，行表面麻醉的患儿可不限制饮食。

          2.2术后护理
 

          2.2.1全身用药：给予静脉输入抗生素以预防感染，同时给予营养支持治疗，增强抵抗力，促进鼻腔黏膜的愈合

          2.2.2①鼻腔护理：鼻腔冲洗：纽扣电池鼻腔异物取出后，给予鼻腔冲洗是整个术后护理的关键。我科采用NaCl溶液150 ml冲洗鼻腔，2次/ d。冲洗方法:患儿取坐位，身体前倾，低头张口呼吸，冲洗时把握好力度，以免分泌物冲入咽鼓管引起中耳炎或呛咳的可能。②鼻腔用药：冲洗完毕后将鼻腔内的NaCl溶液用棉签擦拭干净后，用活性银离子抗菌液喷鼻，3次/d，活性银离子抗菌液中的银是一种非抗生素类的杀菌剂，而活性银离子抗菌液是具有高活性的银制剂，能显著抑制和杀灭鼻腔内的革兰阳性菌、革兰阴性菌、鼻病毒等常见致病微生物，同时促进伤口的愈合，预防或消除炎症，加速病变部位的恢复。③禁止患儿擤鼻涕或挖鼻孔，避免加重鼻腔黏膜的损伤。

          2.2.3体位：术后给予半卧位。其作用：①减少头部血流对鼻腔扣式电池局部黏膜或伤口的压力，减轻疼痛和渗血;②有利于鼻腔渗血从口内吐出，便于观察渗血量;③膈肌下降有利于呼吸[3]。

          2.2.4饮食护理：给予清淡易消化的半流质饮食，一天后给予普通饮食，进食前后给予漱口或口腔护理，以增进患儿食欲

          2.3预防：首先，家长要重视鼻腔异物预防，对于能够沟通的孩子应让其了解鼻腔的结构和发生鼻腔异物后的处理，以免孩子因好奇将异物塞入鼻腔;其次，购买适合该儿童年龄组的安全玩具，同时经常检查玩具有无松开，有无要掉的部件。另外，家中的小物品如纽扣、小硬币应该放到儿童接触不到的地方。后，有鼻炎的孩子应积极治疗。如果患儿存在单侧鼻塞、流脓涕并且伴有臭味时应警惕鼻腔异物发生;发现鼻腔异物后避免剧烈运动或擅自用镊子夹取以免异物滑入气道引起窒息，须立即到耳鼻喉专科诊治。
 

          3结果

          12例患儿经治疗后，其中8例鼻腔黏膜恢复正常，通气功能良好，3例(包括病例1)发生鼻中隔穿孔，病例2下鼻甲与鼻中隔发生粘连。
 

          4讨论
 

          鼻腔异物是耳鼻喉的常见急诊，以儿童多见，异物的种类多种多样，以豆类、纸团、塑料玩具的组件为常见，此类异物取出后，一般预后良好;而纽扣电池因其内含有汞、镉和铅等重金属物质，在进入鼻腔后，受鼻腔内温度和湿度的影响，其表面的氧化锌和银与鼻腔黏膜的蛋白质发生化学反应，电池的外壳受损、破裂，里面的重金属毒物和碱性化合物渗出。纽扣电池对鼻黏膜的损害轻者出现鼻黏膜的糜烂肿胀，重者鼻甲和鼻中隔软骨坏死[5]，出现高热、疼痛和血白细胞升高等全身中毒症状。大量临床报道表明鼻腔异物症状的严重性和预后与异物在体内停留的时间成正比[4]。笔者的临床观察与上述报道相符，当天就诊的6例患儿均未出现明显鼻部症状及严重并发症，病例1和病例2因纽扣电池在鼻腔中停留时间过长分别发生了鼻中隔穿孔和鼻腔粘连。因此，早发现、早取出，是避免并发症发生的关键。 Ki等检测到受损的鼻黏膜组织内含汞8.1 mg/kg[6]，远高于人体组织正常的含汞量(1 mg/kg)。在众多去除化学物的方法中，水冲洗法是简便、有效、损伤小的方法，它可以清除和稀释化学物，带走稀释热，尽早恢复黏膜的正常pH值及增加网状内皮系统的功能[7]。笔者对12例鼻腔异物患儿均采用NaCl溶液鼻腔冲洗，有8例患儿鼻腔黏膜恢复良好，未发生严重并发症，证实鼻腔冲洗的有效性。由于，患儿鼻腔黏膜终需要10~14周[8]，所以在术后鼻腔冲洗及鼻腔上药，一般需坚持3个月以上。通过对12例患儿的治疗护理，我们发现绝大多数患儿在疾病的初期表现为单侧鼻塞、流脓涕或黑褐色分泌物，继而波及另一侧。所以，如果在临床上发现此类症状的患儿应警惕鼻腔纽扣电池异物的可能，须认真仔细的检查鼻腔情况，必要时行鼻部影像学检查。  
          纽扣电池鼻腔异物一旦确诊，首先应尽快将其取出，以减轻纽扣电池中电能和重金属物质对局部黏膜的损害;其次，异物取出后每日给予鼻腔冲洗,使残留的重金属及碱性液体不再继续侵蚀黏膜及软骨;再次鼻腔局部用药，控制鼻腔黏膜的炎症，促进其生长。对于遗留的性的鼻中隔穿孔，可考虑手术修复[9]。手术前后有效的护理指导必不可少，手术前对患儿及其家属行心理护理，以消除其紧张、恐惧心理，以积极配合治疗。术后向患儿家属讲明疾病恢复的过程、护理要点及注意事项，特别是教会患儿家属鼻腔冲洗和鼻腔上药的方法，以预防严重并发症的发生。

          5参考文献

          [1]Lin VY，Daniel SJ，Papsin BC.Button batteries in the ear，nose and upp er aerodigestive tract[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68(4)：473.
 

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          [4]戴戈异，李雪军，李建平.纽扣电池鼻腔异物3例[J].现代中西医结合杂志，2 004，7(14)：1923.
 

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          [6]Ki Kwon Kim，Uung Ran Kim，ji Yong Kim.Button battery impaction in nas al cavity[J].J Korean Med Sci，1999，14(2)：210.
 

          [7]岳毅，贾公孚.化学性灼伤兼中毒的诊疗[M].青岛：化工部化工劳动保护研究所，1985：50-87.
 

          [8]许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉杂志，1999，34(5)：302.
 

          [9]Dane S，Smally AJ，Peredy TR.A truly emergent problem：button battery in the nose [J].Acad Emerg Med，2000，7(2)：204.
 

          [收稿日期：2013-11-23编校：朱林]