儿童肱骨髁上骨折手术治疗探讨

　　作者：牛春洋 作者单位：四川省平昌县人民医院骨科,四川巴中,636400

　　【摘要】目的 探讨肘内、外侧双切口+克氏针内固定治疗39例儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法 对39例儿童肱骨髁上骨折患者采用肘内、外侧双切口+切开复位+多枚克氏针多维固定+早期功能锻炼治疗。结果 经3～12月随访，骨折愈合良好，且肘关节功能均在3月内恢复，39个病例中优37例，良2例，差0例。结论 采用肘内、外侧双切口+多枚克氏针多维内固定+早期功能锻炼治疗儿童肱骨髁上骨折疗效满意,可供临床参考选择。
　　【关键词】儿童,肱骨髁上骨折 内、外侧双切口,多枚克氏针内固定,早期功能锻炼

　　随着目前儿童娱乐项目的增多,儿童骨折开始多发,肘部骨折占所有儿童骨折的 30%,其中肱骨髁上骨折占50%～70%[1]。由于骨折多为直接暴力致伤，往往骨折移位、关节畸形严重[2]。如不能及时治疗或处理不当,易出现 Volkmann挛缩、关节功能障碍及肘部畸形等并发症。对文献进行回顾，多采用保守治疗或采用肘后方正中切口术式手术治疗，由于医疗设备条件及技术条件以及儿童依从性差等因素，使得治疗结果难以取得非常满意的效果。自2007年以来，我科选择一些临床病例采用肘内、外侧双切口手术切开复位，3～4枚克氏针作断端多维固定，术后早期功能锻炼，在肘关节生理和功能的恢复上均能取得很满意的疗效。
　　1 资料和方法
　　1.1一般资料 本组39病例，其中男27例，女12例。年龄4～12岁，平均7岁。左侧21例，右侧18例。伸展型35例，屈曲型4例。其中就诊较晚的18例伴有皮肤张力性水疱，26例为经手法整复治疗失败而转为手术，患肢肿胀严重。均无合并动脉和神经断裂病例。受伤至手术时间5天～15天。
　　1.2 手术方法 术前作患肢肘关节正侧位X线片，详细了解骨折类型以及旋转等情况。先采用患肢抬高及临时石膏固定,所有病例均在肿胀大部分消退后实施手术。采用臂丛麻醉或全麻，平卧患肢胸前位，全部病例均采用肘关节内、外侧双切口联合入路，内侧切口约2～3CM，外侧切口约3～4CM，内侧切口时注意尺神经的保护，暴露内外髁骨折端后仔细冲洗清理骨折端血块和小碎片，以手指触摸尺骨鹰嘴窝或冠状窝，保持骨折的解剖对位并维持;取2枚适合的克氏针由骨折远端内、外髁斜向骨折近端穿出骨皮质交叉固定。取第3枚克氏针在外髁不同于先前两枚克氏针的平面穿过骨折端达对侧骨皮质固定，剪断克氏针后折弯针头旋转紧贴于骨皮质防止术后克氏针发生后期松脱。术后给予患肢抬高，不行外固定， 24h后拨除创口胶片引流;一般10-14天拆除术口缝合线。术后指导进行功能锻练。全部病例均在6～16周内行小切口拆除内固定克氏针。
　　1.3 疗效评定及方法
　　参照汪建军等制定的肘关节功能测定标准[3]统计如附表。
　　附表 疗效评定标准

　 　优 良 可 差
　　屈伸受限范围 <5° ≤10° ≤20° >20°

　　提携角 10～15° 5～9° 4～0° 肘内翻
　　2 结果

　　优35例，占89.7%;良3例，占7.7%;可1例，占2.6%;差0例，占0%，优良率占97.4%。
　　3 讨论

　　3.1　解剖特点及手术指征　在解剖结构上，由于冠状窝和鹰嘴窝的存在，使肱骨髁上形成一扁而宽的菲薄区[4]，其内侧髁较外侧髁略大,骨质外形更不规则,所以内侧髁的复位较为困难，骨折后手法整复很难达到或接近解剖复位，且复位后维持对位存在难度，常造成向前、向后成角或侧方移位。髁部骨折常波及关节面，造成关节面不平整，影响肘关节的屈伸活动，造成患儿残疾。
　　手术指征: 骨折移位明显，不稳定骨折;手法复位效果不满意;肿胀严重有张力性水疱;局部有组织外伤;开放性骨折;合并血管、神经损伤及骨筋膜室综合征者;陈旧性骨折畸形愈合。
　　3.2治疗方式

　　通常手法复位、骨牵引及外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的方法[5],但保守治疗所带来的不良结果也不可回避：反复手法复位，可加重软组织损伤，产生骨化性肌炎，肿胀和夹板外固定引起的皮肤张力水泡，严重者造成volkmann缺血挛缩;外固定稳定性缺乏而导致骨折移位、后期畸形愈合、解剖功能缺失。而切开复位成功的关健在于精确的复位、牢固的内固定和早期的活动。由于儿童骨折中骨痂快速形成的特性，良好精确的复位及牢固的内固定后，可以在短吋间内建立起解剖复位的恢复，进而为早期活动建立良好的基础，以致能在术后3～10天即可行患肢的功能锻练。如此可促进肿胀的消退及瘢痕软化，有效地防止术后粘连而终得到优良的结果。相比较保守治疗的方式，能很好地避免了儿童肱骨髁上骨折容易出现的各种合并症。
　　3.3 切口的选择及克氏针固定方式

　　肘后方正中切口是基层医院手术治疗肱骨髁上骨折的手术入路,该入路暴露充分, 不需要术中X线辅助即能完全解剖复位。但是笔者发现这种手术入路,切口长、创伤大,破坏了肘关节后方的滑囊,切断了肱三头肌腱膜，术后需石膏外固定而无法早期功能锻炼。骨折愈合后关节伸肘无力，遗留肘关节活动受限,甚至有些患者出现了关节僵直。肘内、外侧双切口联合入路显露好、软组织损伤少，保留了肱三头肌完整性，术中不需要暴露尺神经, 在打入交叉克氏针时可以完全避免尺神经损伤的可能，直视下复位更为容易和确切, 缩短手术时间、减少手术风险，减少了患儿在放射线下的暴露时间和次数，便于固定。骨折愈合后基本不影响关节伸肘活动，肘关节功能恢复快速满意。此外，还可以有效防止肘内翻及肘外翻畸形的发生，加速骨折愈合。
　　由于肱骨远端的特有形状，应用交叉克氏针的固定方式使固定更为牢固,有效地防止了肱骨远端的旋转[6]，手术方法中采用多枚克氏针在不同平面的多维交叉固定，使得克氏针之间能互相制约，以避免两枚克氏针简单交叉而容易因骨折端的剪力松脱，进而影响骨折端的稳定性。
　　3.4　外固定时间及功能锻炼　过久的外固定不但肱二、三头肌萎缩、骨质疏松，更会使关节粘连，伸肌装置粘连，造成肘关节僵硬[7]。为此我们的做法是：术后即开始进行手、腕、肩主动功能锻炼;若术中活动肘关节时固定稳定，一般在术后三天肿胀开始消退时进行肘关节被动屈伸功能锻炼，每日一次，持续约5秒，配合主动功能锻炼;若术中活动肘关节时固定欠稳定，一般在术后7-10天开始进行肘关节被动屈伸功能锻炼，每日一次，持续约5秒，配合主动功能锻炼。6周后根据X线情况拔除内固定物。如至拔除内固定物时，肘关节功能恢复欠佳，可于术中拔除内固定物后，被动屈伸肘关节，以促进功能恢复。
　　综上所述，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗应严格遵从手术指征，选择内、外侧双切口+多枚克氏针多维内固定+早期功能锻炼治疗儿童肱骨髁上骨折疗效满意。
　　【参考文献】
　　[1]江标,李明.儿童严重型肱骨髁上骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(3):234-237.

　　[2]王亦璁, 孟继懋, 郭子恒.骨与关节损伤.人民卫生出版社.

　　[3]汪建军，孙怀彬，孙怀钦.103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：43.

　　[4]陆裕林，葛宝丰，胥少汀，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.580.

　　[5]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨 科学 [M].北京:人民军医出版社,1994:583.

　　[6]冯超,郭源,张建立.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的穿针方式效果分析[J].中华小儿外科杂志,2008,29(5):291-293.下中心
　　[7]马松立，赵晓山，王月光.小儿肱骨髁上骨折治疗中的常见错误分析[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(2)：114.t