结肠癌并急性肠梗阻手术治疗对策

        近年来由于人们的饮食习惯及生活环境的改变，结肠癌发病率及死亡率明显上升，其发病率在我国占恶性肿瘤第三位，仅次于肺癌及胃癌 [1]。结肠癌容易引起急性肠梗阻，结肠癌并发急性肠梗阻是一种特殊类型的肠梗阻，是结肠癌晚期的临床表现之一，据报道其发病率在10%～20%[2]。由于该病起病隐匿，临床症状不典型性，易误诊为急性阑尾炎等，不易被发现，确诊时患者往往一般情况较差，临床上处理比较困难。传统手术方式多行近端造瘘，一期切除、二期或者三期肠吻合给患者带来很大的痛苦。结肠癌导致的急性肠梗阻大多为闭袢型肠梗阻，必须尽早进行手术治疗，解除梗阻，缓解症状，防止因肠坏死引起穿孔、腹腔感染等，以提高患者的生存率及生存质量[3]。回顾性分析2008年～2012年94例结肠癌并发急性肠梗阻病例临床资料，探讨结肠癌并发急性肠梗阻行手术治疗策略，现报告如下。

        1 资料与方法

        1.1 一般资料：回顾性分析我院2008年～2012年94例结肠癌并发急性肠梗阻病例完整临床资料，男59例，女35例，年龄31～80 岁。临床表现及辅助检查病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等完全或不完全性肠梗阻表现，出现梗阻症状至就诊时间1～ 7 d。其中右侧结肠癌48例(回盲部24例，升结肠15例，肝曲9 例)，左侧结肠癌46例(横结肠14例，脾曲12例，降结肠11例，乙状结肠9例)。临床病理Duke分期：A期6例，B期32例，C期 35例，D期21例。组织学分型：高、中分化腺癌39例，低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌55例。所有病例除病史和体检外，术前均经立位腹平片、腹部超声、CT、肠镜等检查， 58例行腹部立位平片证实为低位肠梗阻，29例术前B超检查，CT 检查7例，再与相关临床资料结合而明确诊断。

        1.2 术前准备：所有患者入院后均给予禁饮食，持续有效地胃肠减压，反复肥皂水灌肠，积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，抗生素预防感染及营养支持治疗等措施，同时积极治疗并发症和合并症。

        1.3 手术方式：右半结肠癌48例，32行Ⅰ期切除吻合术;14例行Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘、关闭远端结肠备Ⅱ期手术吻合;2例肿瘤无法切除行结肠造瘘姑息手术。左半结肠癌46例，行Ⅰ期肿瘤切除吻合术28例;l5例行Ⅰ期肿瘤切除、近端结肠造瘘、关闭远端结肠备Ⅱ期手术吻合;3例肿瘤无法切除行结肠造瘘。术中处理：①术中肠道顺行灌洗 根据梗阻部位不同将其梗阻近端的结肠游离并移出腹腔，用纱布垫隔离并置于消毒大容器内，距肿瘤约4～5 cm近端结肠壁作一荷包，切开肠壁并置入直径2～3 cm的消毒胶管，胶管一端接负压吸引器抽吸。同时在回肠末端10 cm处置荷包缝线造口，插人24号Foley尿管并通过回盲瓣放至盲肠;尿管气囊内注生理盐水后扎紧荷包缝线，导尿管接输液装置，用温理盐水反复冲洗肿瘤近端结肠，冲洗液从远段硅胶管吸出，直至大口径胶管引出液近清亮为止，再向肠腔内注入甲硝唑液250 ml和庆大霉素32万U，拔除两管后收紧荷包。灌洗时间平均40～60 min。②吻合术：常规切除病灶肠段(全结肠切除或次全结肠切除)，距回盲部约15～20 cm回肠处开始切除，直至肿瘤远端足够的肠管，将小肠减压。再次灌洗梗阻的远端结肠，清洁后，行回肠—乙状结肠或回肠—直肠吻合术，并将网膜固定于吻合口外层。吻合口放置多孔硅胶引流管负压引流。③术后处理 术后联合应用抗生素抗感染，制酸预防应激消化道溃疡出血，维持水电解质平衡，给予营养支持，持续5～7 d，根据腹腔引流管引流物观察吻合口瘘等并发症的发生情况。

        1.4 统计学处理：使用SPSS 18.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

        2 结果
 

        2.1 不同部位不同术式选择情况：94例行Ⅰ期切除吻合术 60例(63.8%)，分期手术29例(30.9%)，姑息手术5例(5.3%)。右半结肠癌并发急性肠梗阻48例，32行Ⅰ期切除吻合术(66.7%)，左半结肠癌并发急性肠梗阻45例，28例行Ⅰ 期手术(60.9%)，两者手术方式选择比较差异无统计学意义(F=0.20，P=0.67>0.05);右半结肠癌并发急性肠梗阻14例行分期手术(29.2%)，左半结肠癌l5例并发急性肠梗阻行分期手术(32.6%)，两者手术方式选择比较差异无统计学意义(F=0.188，P=0.82>0.05);右半结肠癌并发急性肠梗阻选择姑息结肠造瘘术2例(4.4%)，左半结肠癌并发急性肠梗阻3例行姑息结肠造瘘手术(6.5%)。两组共5例患者行姑息手术，其中2例因术前已穿孔至严重腹腔感染，术后并感染性休克及多器官衰竭死亡，另3例放弃治疗。

        2.2 不同术式并发症发生率比较：右半结肠癌并发急性肠梗阻 32例行Ⅰ期切除吻合术，出现吻合口瘘2例，切口感染1例，并发症发生率为9.37%，无死亡病例，左半结肠癌并发急性肠梗阻28例行Ⅰ期手术，吻合口瘘2例，切口感染2例，并发症发生率为14.3%，不同部位结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术方式并发症发生率比较差异无统计学意义(F=0.349，P=0.69 >0.05);右半结肠癌并发急性肠梗阻14例行分期手术出现3例吻合口瘘，2例营养不良，感染1例，发生率为42.6%，左半结肠癌并发急性肠梗阻15例行分期手术3例吻合口瘘，感染2例，再次梗阻及穿孔手术2例，发生率为46.7%，不同部位结肠癌并发急性肠梗阻行分期手术并发症发生率比较差异无统计学意义(F=0.420，P=1.00>0.05);右半结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ 期切除吻合术与行分期手术并发症的发生率比较，差异有统计学意义(9.37%与42.6%，F=6.94，P=0.015<0.05);左半结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术与行分期手术并发症的发生率比较，差异有统计学意义(14.3%与46.7%，F=5038，P=0.031 <0.05)。行Ⅰ期手术并发症总发生率(11.7%)与行分期手术并发症总发生率(44.8%)比较差异有统计学意义(F=12.34， P=0.001<0.05)。

        3 讨论
        结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，急性肠梗阻是结肠癌多为中晚期常见并发症，且结肠癌恶性程度高，远期生存率低，故治疗原则以救命为原则[4]。外科治疗目的是解除梗阻，切除病变，重建结肠功能，改善和提高中晚期患者生存质量及生活质量，因该症多发生于中老年患者，常合并有其他疾患或器官功能障碍，不应为或大限度的处理而延误救治，甚至因其他并发症而危及生命[5]。结肠癌合并急性肠梗阻多为为闭襻性大肠梗阻，致肠内容物淤堵，大量细菌得以繁殖，如不及时治疗，疾病进一步发展时，肠管高度膨胀，高压扩张易使肠壁出现血供障碍，进而引发肠壁缺血坏死，导致肠管破裂穿孔，造成腹腔感染等[6]。正确的手术方式选择至关重要，目前结直肠癌致肠梗阻的手术原则是解除梗阻，争取对肿瘤进行性切除[7]。对于右半结肠癌并发急性肠梗阻，术前需做好充分的准备，行Ⅰ期肠切除吻合术已被普遍接受[8]。而对于左半结肠癌并发急性肠梗阻由于其情况复杂，左半结肠癌并急性肠梗阻采用的术式多种多样，传统认为Ⅰ期肠切除吻合术吻合口瘘发生率与病死率较高，故有学者主张采用分期手术，意见尚不统一[9]。因分期手术 Ⅰ期、Ⅱ期手术须间隔一段时间，肿瘤的切除延迟，可能会延误性切除手术的时机，且多次手术会增加淋巴扩散转移的机会，进而影响手术效果。本文结果提示左、右半结肠癌并发急性肠梗阻选择行Ⅰ期切除吻合术，并发症发生率分别为14.3%、 9.37%，不同部位结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术方式并发症发生率比较差异无统计学意义(F=0.349，P=0.69> 0.05);左、右半结肠癌并发急性肠梗阻行分期手术，两组并发症发生率分别为46.7%、42.6%，差异无统计学意义(F=0.420， P=1.00>0.05)，但左、右半结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术或行分期手术并发症的发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。行Ⅰ期手术并发症总发生率(11.7%)与行分期手术并发症总发生率(44.8%)比较差异有统计学意义(F=12.34， P=0.001<0.05)。
        本数据提示左、右结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ 期切除吻合术方式并发症发生率明显小于分期手术方式，即结肠癌并发急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术方式优于分期手术方式。笔者认为随着围手术期护理的不断完善，术前、术中的肠道准备、肠腔灌洗、术后营养支持等，吻合口瘘与病死率不断下降，Ⅰ期肠切除吻合术可做为结肠癌并发急性肠梗阻的手术方式[10]。分期手术被认为是避免吻合口漏等并发症的安全步骤，一直被外科医生袭用，但是此法有很多弊端，肿瘤切除明显低于一期切除率，增加患者的痛苦和经济负担，拖延术后的综合治疗，分期手术可能造成肿瘤扩散和转移的危险，失去机会，影响患者的生存率[11]。笔者认为，近年来随着基础研究的发展，人们对结肠吻合口的愈合提出了新的观点，认为肠腔内容物对肠黏膜上皮有重要营养作用，加之围手术期监护、麻醉和手术技术的改进以及有效的抗生素和各种支持措施的加强，一期切除吻合术从理论上讲是可行，只要患者可耐受，一期切除吻合是可行的。本文回顾性研究临床上资料表明既往4年来中选择Ⅰ期肠切除吻合术为主，占 63.8%，也说明目前临床医生以选择Ⅰ期肠切除吻合术为主。当然本研究病例数比较少，需进一步探究。虽然一期切除吻合为结肠癌并发急性肠梗阻理想术式，但遇有患者危重而不能耐受或病变广泛转移融合又难以切除，则应视具体情况，必须以救命、切除其次的原则[12]。结肠癌并发急性肠梗阻的治疗对策应该是Ⅰ 期切除吻合与分期手术相互结合，根据手术方案个体化原则，大限度解决患者的痛苦，提高患者生存率及患者生存质量。

        4 参考文献

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