中空加压螺钉加双解剖型钢板治疗复杂胫骨近端粉碎性骨折

　　作者：敖阳　　作者单位：辽宁省阜新市中医院骨科,123000

　　[摘要]目的 采用多根中空加压螺钉加双钢板为治疗复杂胫骨近端骨折提供有效的治疗方法。方法 2004年～2007年，以多根中空加压螺钉加双钢板治疗复杂胫骨近端粉碎性骨折10例。结果 骨折全部愈合，优7例，良3例。结论　采取中空加压螺钉加双钢板治疗复杂胫骨近端骨折提供了持续、稳定的固定和支撑，有效防止骨折再移位及胫骨平台塌陷，有利于骨折的愈合及早期关节康复练习，疗效肯定。
　　[关键词] 中空加压螺钉;双钢板;内固定;胫骨近端骨折

　　节内骨折，约占全身骨折的1%[1]。损伤严重致胫骨平台压缩、塌陷、劈裂，由高能量损伤所致的胫骨近端粉碎骨折可合并神经血管损伤、骨-筋膜室综合症、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤或开放伤[2]。治疗不当，致残率较高。自2004年～2007年，作者先后收治复杂胫骨近端粉碎骨折10例，经采用切开复位中空加压螺钉加双解剖型钢板内固定治疗取得较好疗效。
　　1　临床资料

　　本组10例，男9例，女1例。年龄22～55岁，平均33.6岁。左侧6例，右侧4例。车祸伤8例，砸伤2例。闭合性损伤7例，开放性损伤3例。根据Schatzker分型，V型(两侧胫骨平台劈裂)3例，VI型(伴有干骺端与骨干分离的平台骨折)7例。合并内侧副韧带损伤3例，半月板损伤5例，前交叉韧带损伤5例，血管损伤1例，神经损伤1例。所有患者术前均摄膝关节正侧位CR及CT三维重建。
　　2　治疗方法

　　病人仰卧，硬脊膜联合麻醉，患肢常规用大腿近端止血带，开放损伤不驱血，切口采用膝关节前侧直切口，起于膑上，止于骨折远端6～8cm，开放骨折根据开放创口选择合适切口。切开筋膜层后游离，打开两侧关节囊检查半月板、交叉韧带、侧副韧带，切开连在半月板上的冠状韧带，直视下显露塌陷的胫骨平台及胫骨近端，带有关节软骨的骨折块，应达到解剖或近解剖复位，塌陷的骨折块用骨膜剥离子撬起恢复关节面的平整，用3～4根2.5mm克氏针垂直骨折线临时固定，测量长度后用空心丝锥攻丝，用测量好的中空加压钛质螺钉加压固定，使胫骨平台成为一个整体折端，根据胫骨平台骨缺损取自体髂骨以镶嵌式植入缺损处，然后与骨折远端复位，放置双解剖型钢板，用持骨器固定，固定时注意内外侧钢板螺钉避免相撞，后修复交叉韧带、侧副韧带，切除破损的半月板，探查血管神经，考虑有骨-筋膜室综合症者充分打开筋膜室减压，切口内放置负压吸引后关闭切口，加压包扎，石膏托外固定。术后48小时拨出引流管，常规抗感染，消肿止痛，预防下肢静脉血栓。术后进行肢体肌肉舒缩练习，根据骨折固定情况确定术后膝关节功能练习时间，对严重粉碎性骨折术后石膏固定4～6周，改用动力型支具固定膝关节，进行功能练习。由于胫骨近端骨折愈合时间较胫骨平台骨折愈合时间长，因此术后康复使用CPM应根据胫骨骨折愈合情况逐渐练习，术后3个月内禁止负重练习及活动。
　　3　治疗结果

　　本组10例术后摄CR示均为解剖复位，内固定准确牢固固定7例，相对稳定3例。2例胫前软组织坏死，II期植皮或邻近皮瓣成形。无骨髓炎发生。本组10例均经10～18个月随访，所有骨折均愈合。参照Merchant和Dietz膝关节功能评分标准[3]评定术后疗效，即按照疼痛、行走能力、步态、关节活动度、关节稳定性等5个项目综合评分：优7例，良3例。本组无1例患者发生关节面明显塌陷，膝关节内外翻畸形等并发症。
　　4　讨论

　　严重复杂的胫骨近端骨折包括胫骨平台骨折较少见，多因高能量损伤所致，造成关节面的塌陷、劈裂、甚至粉碎，伴有严重的软组织损伤及关节内韧带、半月板损伤，血管神经损伤也较常见。因此，治疗难度大，愈后致残率高。胫骨平台骨折的治疗原则是解剖复位、可靠内固定和早期功能练习[4]，减轻及控制局部的血运障碍，防止出现软组织的大面积坏死及骨-筋膜室综合症。通过伤后急诊手术或伤后皮肤组织条件转好后再手术(约1～2周)，急诊手术应充分减压，可选择双蒂皮瓣成形以覆盖切口，手术成功的关键之一是恢复关节的解剖位置。在直视下将粉碎的胫骨平台复位用中空加压螺钉固定，使胫骨平台与骨折远端变成两大块，然后采用胫骨平台解剖型钢板置于内外侧整理复位，即可恢复或大部分恢复胫骨平台与胫骨近端的解剖关系。由于胫骨平台解剖型钢板是根据胫骨平台及胫骨外形所设计，分为内外侧钢板，采用解剖型钢板固定时，只需将钢板放置在胫骨内侧或外侧，将骨折块整理复位，即可大部分恢复胫骨近端及平台的解剖形状，但仅行单侧解剖型钢板固定，对侧平台有塌陷、移位的趋势，骨折端不稳的趋势，造成术后出现膝关节畸形，影响膝关节功能。而采用2块解剖型钢板固定严重粉碎胫骨平台骨折后能够有效地对抗由于剪力、压力及旋转应力造成的畸形[5]，同时胫骨平台由于使用多根中空钛质螺钉加压固定，能有效地预防折端变形、塌陷，促进骨折愈合，能早期进行膝关节功能练习，以改善膝关节功能。
　　手术治疗高能量胫骨近端骨折的目的是[6]：(1)恢复胫骨近端关节面解剖重建。(2)恢复肢体的轴线。(3)恢复膝关节稳定性。(4)能进行早期功能练习。而采取中空加压螺钉加双钢板治疗复杂的胫骨近端及平台骨折提供了持续、稳定的固定和支撑，有效防止骨折再移位及胫骨平台的塌陷，有利于骨折的愈合及早期关节功能练习，恢复膝关节功能，近期疗效肯定。
　　【参考文献】
　　[1] Watson JT,Wiss DA.Fractures of the proximal tibial and fibula. Rackwood and green’s fractures in adults. 5th ed. 2001.1801-1841.

　　[2] S.TERRY CANALE，坎贝尔骨科手术学，第9版. 济南，山东科学技术出版社，2004.3: 2047-2063.

　　[3] Merchant TC, Dietz FR. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.

　　[4] Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2005,19(7):73-78.

　　[5] 罗从风,陈云丰,高洪等.改良双钢板治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志,2004,24(6):326-329.

　　[6] 金晨,胡小鹏,陆雄伟.切开复位内固定治疗高能量胫骨平台骨折.上海生物学工程杂志,2003,24(4):43-45.