无骨折脱位型颈脊髓损伤术式选择初探

　作者：任亮,申勇,冯建书,于金河,顾振方　　作者单位：050011 河北省石家庄市第三医院脊柱外科(任亮、冯建书、于金河、顾振方);河北医科大学第三医院脊柱外科(申勇)

　　【摘要】目的 探讨无骨折脱位型颈髓损伤手术治疗方法的选择。方法 根据影像学资料将60例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者分为5组：Ⅰ组：单节段及2节段椎间盘突出不合并椎管狭窄;Ⅱ组：单节段及两节段椎间盘突出合并椎管狭窄;Ⅲ组：孤立型后纵韧带骨化;Ⅳ组：连续型后纵韧带骨化、节段型后纵韧带骨化及混合型后纵韧带骨化;Ⅴ组：单纯发育性颈椎管狭窄。采用不同的手术方法，回顾性分析手术疗效。结果 60例均获得随访，术后3个月、6个月、1年的术后恢复良好。5组病例术后1年ASIA评分均较术前明显提高(P<0.05)。结论 对于无骨折脱位型颈脊髓损伤的患者应根据影像学资料采用不同术式，早期手术，可以取得满意疗效。

　　【关键词】 无骨折脱位型颈脊髓损伤 手术治疗 颈椎管狭窄

　　无骨折脱位型颈脊髓损伤指颈椎遭受外力损伤并无骨折脱位,然而发生急性颈脊髓损伤。我院自2000年2月至2006年2月对60例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者根据不同情况分别采取前路或(和)后路手术方法治疗，取得了较好效果。笔者对其临床表现、影像学检查及治疗方法进行回顾性总结和分析,报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组60例中男36例,女24例;年龄19～70岁;其中车祸伤20例，高处坠落伤13例,骑自行车意外跌伤10例，按摩致伤7例，日常生活中受到轻微外力损伤10例。临床表现包括:(1)颈部疼痛,颈椎活动受限,上肢及手麻木、疼痛、无力为常见症状22例;(2)双上肢不全瘫,双下肢及二便正常24例;(3)四肢不全瘫,二便正常11例;(4)四肢全瘫伴二便障碍3例。所有患者伤前均无颈脊髓损害的临床表现。所有患者均进行X线片及MRI检查，考虑有后纵韧带骨化的加做CT及三维重建检查。

　　1.2 诊断及疗效评定标准

　　1.2.1 颈椎管狭窄及颈椎节段性椎间不稳的判断标准：X线侧位片椎管矢状径小于12 mm，或者椎管与椎体的矢状径比值小于0.75时，诊断为颈椎管狭窄[1]。在颈椎侧位过伸过屈位X线片中，相邻节段椎体后缘角度之和≥11°或水平移位之和≥3.5 mm 时，诊断为颈椎节段性椎间不稳。

　　1.2.2 神经功能判定标准：按照美国脊髓损伤学会ASIA神经功能评分系统对本组病例手术前后神经功能评分。术后改善率RR=(术后评分-术前评分)/(224-术前评分)×。

　　1.3 影像资料

　　所有病例X线片均未见骨折脱位征象，15例症状重的病例可见椎前筋膜不同程度肿胀。颈椎保持生理前凸者19例，颈椎曲度变直者21例，颈椎反曲者20例。颈椎管狭窄者45例，合并OPLL者23例(连续型6例，节段型4例，孤立型9例，混合型4例)。节段性不稳定19例。MRI示单节段椎间盘突出14例，2节段椎间盘突出12例，颈椎管狭窄硬膜囊储备间隙消失者40例,合并颈髓T2高信号者39例。

　　1.4 手术方式

　　根据影像学资料选择手术方式Ⅰ组单节段及2节段椎间盘突出不合并椎管狭窄者15例，行前路椎间盘切除或椎体次全切植骨融合内固定术。Ⅱ组单节段及2节段椎间盘突出合并椎管狭窄者11例，行一期后路单开门椎管扩大成形术加前路椎间盘切除或椎体次全切植骨融合内固定术。Ⅲ组孤立型后纵韧带骨化9例，行前路椎体次全切植骨融合内固定术。Ⅳ组连续型后纵韧带骨化6例，节段型后纵韧带骨化4例，混合型后纵韧带骨化4例，行后路单开门椎管扩大成形术。Ⅴ组单纯发育性颈椎管狭窄11例行后路单开门椎管扩大成形术。

　　1.5 结果

　　60例患者均在术后3个月、6个月、1年门诊随访，术后1年ASIA评分均较术前明显提高(P<0.05)，无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗效果分注：与术前比较，P<0.05

　　2 讨论

　　2.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤定义

　　颈椎外伤导致脊髓损伤，但X线片检查并无颈椎骨折脱位，临床上称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation CSCIWFD)。过去认为无骨折脱位的颈脊髓损伤是由于“颈椎一过性脱位”或“挥鞭样损伤”引起，现在则认为是：颈椎本身的原发因素是基础，外伤是诱发因素。在本组病例中，原发病因是发育性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化等造成的退变性颈椎管狭窄，使颈椎管有效储备间隙减少，脊髓在椎管内退让余地明显减少甚至消失，当颈椎受到突然外力作用，尤其是颈部过伸时，可引起颈椎间盘向后突出，椎体后缘骨赘或骨化的后纵韧带向后方压迫，黄韧带向椎管内皱褶使椎管有效矢状径进一步狭窄，这些变形发生在正常椎管时脊髓可以退让而椎管狭窄时脊髓容易受到挤压造成损伤。

　　2.2 无骨折脱位型颈脊髓损伤的特点

　　党耕町等[2]认为无骨折脱位型颈脊髓损伤具有以下特点：(1)致伤力轻;(2)多为过伸性损伤;(3)多为不完全性损伤;(4)保守治疗效果差。本组60例中完全性损伤仅3例(5%)。笔者总结认为除上述特点外还有：多合并发育性或退变性颈椎管狭窄;预后较伴有骨折脱位的颈髓损伤好，宜早期手术治疗;以脊髓的腹外侧和侧索损伤多见。

　　2.3 手术方式的选择

　　手术治疗的术式选择应当根据患者的具体情况灵活应用[3]。对于局限性脊髓腹侧的压迫并且发育性颈椎管狭窄，诸如1或2个节段椎间盘突出，孤立性的后纵韧带骨化等可以考虑行前路减压手术，对于多节段脊髓腹侧压迫，如多节段颈椎间盘突出，连续性或节段性后纵韧带骨化，则以选择后路减压为宜。对于局限性脊髓腹侧的压迫并且合并发育性颈椎管狭窄者，若患者一般情况良好可选择先后路再前路的联合手术，若患者高龄，一般情况差，可只选择后路手术，若3个月后效果不佳，可二期行前路手术。

　　2.4 手术时机的选择

　　急性脊髓损伤是由原发性损伤和继发性损伤共同作用的结果，原发性损伤时损伤即刻发生的，是不可逆的。而继发性损伤由于损伤后神经细胞坏死崩解及凋亡形成，其程度较原发损伤更重。急性脊髓损伤治疗的关键是防止和减少继发性损伤。过去认为当脊髓功能恢复到“平台期”(停滞不前)并且影像学显示脊髓受压时才手术治疗[4]。彭新生等[5]认为有压迫或发育性椎管狭窄的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者,应早期手术治疗;对于进入亚急性或慢性期患者,手术同样有效;无压迫或发育性椎管狭窄患者,则非手术治疗。目前普遍认为手术治疗效果明显优于保守治疗，早期手术优于晚期手术[6]。本组病例均在伤后3 d内手术，随访效果较好。因此，笔者认为，对无骨折脱位型颈脊髓损伤应当选择合适的术式尽早手术解除压迫或扩大椎管，挽救颈脊髓的功能。保守治疗效果十分有限，有时难以维持已经取得的效果，应当积极早期手术(伤后2个月以内)，否则将明显影响后期脊髓功能的恢复。

　　【参考文献】

　　1 张宇明，庞辰珠.无骨折脱位颈髓损伤的影像学特点与外科治疗.实用医学影像杂志，2004，5：316318.

　　2 党耕町，周方，蔡钦林.发育性颈椎管狭窄与脊髓损伤.中华外科杂志，1991，29：724726.

　　3 党耕町，孙宇，刘忠军，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：581582.

　　4 Saruhasi Y,Hukuda S,Katsuura A,et al.Clinical outcome of cervical spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma. Spinal Cord, 1998,36:567573.

　　5 彭新生，潘滔，李佛保，等.无骨折脱位急性创伤性颈中央脊髓损伤综合症治疗选择.中国矫形外科杂志，2004，4：570572.