神经外科手术颅内感染42例临床观察与分析

　　 作者：周志远 作者单位：辽宁省盘锦市辽河油田中心医院神经外科,124010

　　【摘要】目的 回顾研究神经外科手术颅内感染的临床表现和处理方法。方法 回顾2009年3月到2012年03月在我院行神经外科手术时出现发生颅内感染的42例，分析感染发生的影响因素。结果 经对症处理后42例全部治愈出院。结论 术后颅内感染的发生与患者年龄、术后头皮下积液、并发糖尿病及脑外引流有关。
　　【关键词】神经外科手术,颅内感染

　　由于血脑屏障的存在，在一定程度上抑制了颅内感染的发生，所以当进行开颅手术的时候，脑部环境受到破坏，发生感染的几率就会上升。而且现在有手术使用脑室外引流，脑脊液溢出或者造影液外漏等都会提高颅内感染的风险。本文回顾本院2009年3月到2012年03月在行神经外科手术时发生感染的42例，及其应对措施，总结经验。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　取2009年03月-2012年03月在我院行脑外科手术中发生感染的42例,男23例，女19例，年龄10-57岁，平均年龄28.78岁。原发型疾病有中枢神经系统肿瘤14例，开放性或者闭合性颅脑外伤12例，高血压脑血管病脑出血12例，颅脑动脉瘤或者动脉畸形4例。其中合并糖尿病的有36例。另外有9例术前使用糖皮质激素地塞米松来降压[1]，为期三周以内，平均5天。手术时长1小时到20小时，平均3.68小时。
　　1.2 临床检测标准
　　根据卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》中有关颅内感染的规定，当出现：头疼、呕吐、意识障碍;发热;颈部强直、布克氏征阳性、角弓反张;脑脊液炎性病变等症状时，浮动体温从37.8摄氏度到41.3摄氏度。检测CSF中白细胞浓度在0.01E9/L以上，外周血液中白细胞大于10E9/L，CSF糖定量小于450mg/L，蛋白定量大于0.45/L，尤其是CSF细菌培养呈阳性，是感染确诊的直接关键作证。
　　1.3 感染防治手段

　　1.3.1 使用抗生素
　　术前应用头孢菌素静脉滴注，或者在术前2小时内开始每隔6小时按500mg(1瓶)一小时以上滴注完的剂量静脉滴注万古霉素。术中用加入庆大霉素的生理盐水来冲洗伤口。有条件的话，通过脑脊液细菌培养来选择敏感抗生素来治疗，无法确认的情况下使用广谱而且容易透过血脑屏障的头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等，或者和去甲基万古霉素联用。停用抗生素应该参照CSF中白细胞数量来决定，一般在体温正常后一周后停药即可。
　　1.3.2 手术事项

　　临床手术过程中，要想尽量避免感染，除了要严格无菌化手术室和操作器械以外，更短的手术时间、引流时间和脑脊液外漏时间都能有效地降低受感染的机率。其中，头皮下汇集积液应该优先处理清除，本文所查42例病例中有26例同时查出有头皮下积液，感染相关率达到61.90%，值得重视。
　　采用腰大池持续引流时，每日更换无菌引流袋，采样检测脑脊液白细胞数目，联合体温来确定是否需要鞘内注入抗生素，并将引流管关闭4小时来等待抗生素起效。持续引流能够将血性脑脊液、血红细胞和炎症细胞的死亡残片、细菌毒素从脑膜环境中排除出来，能迅速减轻脑膜方面的应激症状。但也因为引流这种并非严格单向的流动体系，相当于间接接通了体内与体外的环境，稍有操作不慎就有颅内感染的可能。对应方法应以确保无菌环境为主，缩小引流时间与速率，适时使用抗生素都是常用的重要的抗感染措施。
　　2 结果

　　42例术后颅内感染患者中中枢神经系统肿瘤14例(30.95%)，开放性或者闭合性颅脑外伤12例(28.57%),高血压脑血管病脑出血12例(28.57%)，颅脑动脉瘤或者动脉畸形4例(9.52%);其中13岁以下儿童、55岁以上老年患者19例，参考该年龄段在我院接诊的神经外科手术病例年龄分布比例57.07%，其与感染相关性比例为79.27%;其中头皮下积液者26例(61.90%)，与感染显著相关;其中合并糖尿病者有36例(85.71%)，与感染显著相关;其中行持续引流者36例(85.71%)，与感染显著相关。经对症处理后42例全部治愈。
　　3 讨论

　　在神经外科收治的患者中，大多有出血的开放性伤口或者破裂的脑内肿瘤，术后常常伴发脑积水、脑水肿等[2]，所以在这些手术病例中，颅内感染发生的范围很广，包括各种神经系统肿瘤，高血压脑出血，颅脑动脉瘤或者动脉畸形，颅脑外伤(开放性或者闭合性)。发作原因也很多，一般被认为是可以分为感染性的或非感染性的;间歇发热的或持续发热的。作为感染的主要表现，体温异常升高，超出正常体温域，或者高于每天的正常变化值，是帮助医疗人员监测感染状况的指标。但确认是否感染还得依靠CSF的细菌培养结果。
　　由于脑脊液里面营养丰富，很适合作为培养基，所以一旦细菌在颅内脑脊液上着床后，引发的感染并炎症将不容易限制。而且由于其区位靠近中枢神经系统，血脑屏障充满粘性，脑沟回和颅底脑池在解剖学上的多死角特点使得细菌在其中更容易躲避更高血药浓度的抗生素攻击[3]。这方面的处理只能是以预防为主，在手术前做好消毒灭菌工作，给患者补充易吸收蛋白或者补充注射新鲜血液，提高机体的抗感染能力，严格按照操作规范进行手术，努力缩短手术暴露时间，即时清除脑皮下积液，严密缝合硬脑膜，及时消除颅内高压。术后可以局部加压包扎，用以抑制皮下积液在术后的产生可能性，提供恢复性营养支持，控制环境级别，这些措施都能够降低术后发生颅内感染的机率。
　　抗颅内感染后期行抗肺感染是由于脑外伤患者大多并发昏迷，其他如吞咽、咳嗽等正常生理活动有不同程度削弱，所以容易引发肺部感染。甚至严重的肺感染可能导致败血症，而后细菌随血流入颅内再次导致其发生颅内感染。因此对昏迷的术后来说，保持呼吸道通畅，维持水电解质和酸碱的体内平衡对抗感染是非常重要的。
　　总之，神经外科手术中应该尽量缩短手术时间，缝合过程要尽量严密防止脑脊液外漏，脑室外引流的时间也需要严格掌握，这样才能降低颅内感染这种非常严重的神经外科术后并发症的发生概率，才可以提高神经外科手术的治愈率以及预后，对提高神经外科手术的患者的生命治疗有很大的裨益。
　　【参考文献】
　　[1]苏国晖.神经外科手术后颅内感染临床分析[J].求医问药(学术版),2012, 10(1): 373-374.

　　[2] 宫卫东,张永惠,杜丽娟等.神经外科手术后颅内感染17例临床分析[J].实用临床医学, 2010, 11(3):60-61.

　　[3]尚恒夫, 王立娟. 神经外科术后颅内感染45例临床分析[J].中国医药指南, 2011, 09(31): 156-157.