颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏16例诊疗分析

　 　作者：顾俊怡，李向东　 作者单位：江苏省苏州大学附属医院神经外科(苏州215006)

　　【摘要】目的 探讨颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的发病机制和诊疗特点。方法 回顾性分析2007年11月至2011年5月16例颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏患者的临床资料。结果 8例经保守治疗治愈，1例好转，7例行手术修补治愈，无手术并发症。结论 颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的主要原因是硬脑膜破口及颅骨缺损。对经过2周保守治疗未愈者，应积极手术治疗。
　　【关键词】延迟性脑脊液漏;颅内肿瘤手术

　　Diagnosis and Treatment Analysis of 46 Cases of Delayed CSF Leak After Surgeries of Intracranial Tumors

　　Gu Junyi, Li Xiangdong. Department of Neurosurgery, The First AffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou, 215006,China

　　Abstract: ob[x]jective To evaluate the mechanism of delayed CSF leak after surgeries of intracranial tumors and its diagnosis and treatment. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 16 patients with delayed CSF leak after surgeries of intracranial tumors from November 2007 to May 2011. Results 8 patients are cured by conservative treatment, and 1 case better, 7 cases are cured by surgical repair, and no complications. Conclusions dural breach and cranial def-ects is the main reason of delayed CSF leak after surgeries of intracranial tumors, those who are not cured after two weeks of conservative treatment should be positive to surgery.

　　Key words: Delayed CSF leak; Surgeries of intracranial tumors; Diagnosis and treatment

　　脑脊液漏是指各种原因造成颅内外沟通，脑脊液随脑搏动外溢的现象，是神经外科常见的严重并发症之一，分为外伤性及非外伤性两种，非外伤性脑脊液漏仅占10%，绝大多数为颅内肿瘤术后脑脊液漏。延迟性脑脊液漏是数周至数月甚至数年出现的脑脊液漏，常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内感染，反复发作性脑膜炎[1]。本文总结了我科自2007年11月至2011年5月收治的16例颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏患者的临床资料，并探讨其发病机制及诊疗特点。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组男5例，女11例，年龄9～67岁(平均48岁)。发病时间：术后半月至半年7例，术后半年～1年2例，术后1～3年2例，术后3年以上5例。病程：3d至1年(平均69d)。病因：经鼻-蝶窦垂体瘤术后5例，前颅窝肿瘤术后3例，后颅窝肿瘤术后8例。临床表现：耳漏3例(均为单侧)，鼻漏10例(双侧鼻漏1例)，切口漏3例。头痛3例，发热2例，颅内感染2例，化脓性脑膜炎1例，嗅神经功能障碍1例，动眼神经障碍1例，面神经障碍1例，视神经障碍2例，无意识障碍、癫痫及肢体瘫痪。
　　1.2 诊断方法 包括定性诊断及定位诊断。定性诊断主要根据手术病史，临床表现，及糖试纸试验，鼻腔漏出液葡萄糖定量检测>1.66mmol/L，即可明确诊断。有两例疑似脑脊液漏的患者经过定性及耳鼻喉科会诊，确诊为鼓膜中央穿孔感染及中耳炎而被排除。定位诊断主要根据颅脑CT(颅底薄层扫描+三维重建)、颅脑MRI检查。术中硬脑膜破口与术前颅脑CT、MRI所显示的颅骨缺损和脑组织疝入部位基本一致。
　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 非手术治疗 患者人院后行全身检查，化验室检查及头颅影像学检查。9例轻微漏者，行非手术治疗，采取体位引流，头部抬高10～20°，严禁堵塞漏口，保持相对清洁的外环境。加强营养支持，避免颅压增高动作，加强营养，应用广谱抗菌素预防感染，切口漏的患者给予漏口加固缝合。3～5d后仍有漏液，即行腰大池持续引流术，引流量可控制在250～350Ml/d。腰大池引流一般不超过两周，到两周时若仍有漏液，则考虑手术治疗。
　　1.3.2 手术治疗 ①经鼻-蝶窦垂体瘤术后延迟性鼻漏1例，采取经鼻内窥镜脑脊液漏修补术，术中取出修补鞍底的明胶海绵，吸引器吸除流出的血性液，鞍内填塞速即纱+明胶海绵，鞍底用明胶海绵加Z-T胶修补，双侧鼻腔油纱条填塞。②后颅窝肿瘤术后延迟性耳漏2例、鼻漏2例：4例患者均取原枕下旁正中切口，逐层暴露至骨窗。脑脊液耳漏2例均为骨窗缘的硬脑膜破口，一例缺口较小予细丝线缝合，表面以肌肉及明胶海绵压迫后胶水固定，同时见有乳突骨质破坏，予骨蜡及明胶海绵填塞后胶水封堵固定;另一例缺口较大，给予人工脑膜修补。脑脊液鼻漏2例均为岩骨后壁存在瘘口伴硬脑膜破损,剔除周围破损组织及胶水。先用骨蜡封堵瘘口，再取枕部筋膜数片用生物蛋白胶粘贴于硬脑膜裂口进行修补。③前颅窝底肿瘤术后延迟性鼻漏2例：均取原手术切口，1例于前颅窝底硬脑膜有一小漏口，予缝合，取筋膜贴附胶水固定;1例于嗅神经出颅处有一明显空洞，剥离子探查其内有肉芽、疤痕组织增生。认定其为漏口，予肌肉、筋膜及明胶海绵填塞修补，生物胶固定。
　　2 结果

　　本组16例脑脊液漏患者中，行非手术治疗者8例治愈，1例明显好转(患者拒绝手术);7例手术治疗者均治愈，无手术并发症。所有病例随访3～6个月，治愈的患者无脑脊液漏复发。
　　3 讨论

　　3.1 颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的发病机制 脑脊液漏的病理解剖基础是蛛网膜、硬膜破裂及颅骨缺损，是颅脑肿瘤术后的严重并发症，绝大多数为鼻漏，其次为耳漏和切口漏，轻微的脑脊液漏可自行闭合，严重的脑脊液漏需要手术治疗。颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的原因分析可能有：①手术操作导致硬脑膜撕裂，短期内硬脑膜破孔暂时被血肿和水肿的脑组织封堵。血肿和脑水肿消退后脑脊液漏即发生。经鼻-蝶窦垂体瘤切除手术术中硬脑膜破损脑脊液漏的发生率较高;②术中硬脑膜不全撕裂，术后因脑压突然升高，导致硬膜穿孔，发生脑脊液漏;③颅骨缺损，未处理的骨缘较为锋利，随着脑压的突然增高或者硬脑膜不断的搏动接触锐利骨缘而被划破，导致脑脊液漏;④术者关颅时硬膜、肌肉、皮下各层及头皮缝合不严密，造成术后切口脑脊液漏的发生;⑤报道脑组织疝入为延迟性CSF鼻漏的关键因素;⑥后颅窝C-P角肿瘤术后脑脊液鼻漏发生率高，可能术中磨除内听道后壁后，颞骨岩部气房被打开，造成脑脊液进入中耳或咽鼓管所致[2];⑦颅内压增高导致脑脊液漏不易自愈，瘘口因局部脑组织压迫缺乏血供亦不易自愈[3]。
　　3.2 颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的诊断 颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的诊断分定性诊断和定位诊断。定性诊断一般根据颅内肿瘤的手术病史，患者有一侧或两侧的鼻腔或耳道持续或间歇性流出清亮液体，或者手术切口不断有透明液体渗出即应高度怀疑。由于脑脊液含糖量较高，故可用糖试纸试验鉴别脑脊液或分泌物，脑脊液漏出液葡萄糖定量检测>1.66mmol/L即可明确诊断;对于CSF脑脊液漏的定位诊断仍须依靠特殊检查方法：颅骨x线平片可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨的骨折，但较少精确定位，脑池造影可以观察漏口部位，但因其并发症多，现基本上可以被CT和MRI取代。高分辨率CT漏口定位其敏感度可达87%～[4]。颅底薄层CT扫描+三维重建可以明确骨折或颅骨缺损，MRI可清楚显示脑组织疝人情况，Stafford[5]曾报道MRI检查可明确显示脑脊液漏。术前的漏口定位诊断是手术成功的关键，若术前定位不准确，约有30%的患者将因此需要再次手术[6]。
　　3.3 颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的治疗

　　3.3.1 非手术治疗 有文献[7]指出，对于迟发性脑脊液鼻漏患者，卧床和(或)腰椎穿刺置管引流无效，只有手术修补才是行之有效的方法。但笔者认为对于量少、症状轻微、持续时间较短的术后脑脊液漏患者先行非手术治疗。手术治疗同样有其适应症及失败的风险，能通过保守治疗治愈，可以减轻患者的身体精神及经济负担。非手术治疗需要指导病人静卧，头部抬高10～20°，避免颅压增高动作，同时注意加强营养支持治疗，预防感染，药物限制脑脊液分泌等。经过3～5d的处理，若仍有漏，可予腰大池引流1～2周每天可引流250～350ml脑脊液，注意预防低颅压。对脑脊液切口漏者，重新加固缝合，预防和控制感染的发生。颅内感染及化脓性脑膜炎的患者需要用能通过血脑屏障的抗生素控制感染，待感染控制后再决定下一步治疗。
　　3.2.1 手术治疗 保守治疗失败，应该尽早行手术治疗，以预防颅内感染、化脓性脑膜炎等并发症。精确的漏口定位是手术成功的关键[8]。开颅手术一般用原切口进颅，找到硬脑膜破口，给予修补，补漏孔要可靠，可以采取骨蜡、游离肌瓣、筋膜、明胶海绵、生物胶多层加强缝合，增加手术成功率[9]。对于漏口不易寻找或存在多处漏口的问题，有文献指出可通过自体筋膜或生物膜大片移植来解决[10]，经鼻-蝶窦垂体瘤术后漏的手术修补方法有直接修补和间接修补两种[11]。直接修补多采用经颅内硬脑膜外入路、硬脑膜下入路或者二者联合入路。间接修复即经鼻-蝶窦入路行蝶窦腔脂肪填塞。有文献报道，应用内镜修复脑脊液鼻漏的一次成功率达90%[12]。
　　手术失败的原因可能有：①漏口定位不准确或者有漏口遗漏;②修补材料移位;③经鼻修补者可因咳嗽、喷嚏等导致颅压突然增高或鼻腔炎症感染而使修补片脱离支导致手术修补失败。
　　对于颅内肿瘤术后延迟性脑脊液漏的预防需做到：①对于开颅手术，术中操作要轻柔，避免牵扯硬脑膜，颅骨缺损处需磨钝，术中严格止血，术中术后控制脑水肿、脑积水及颅高压，严密缝合硬脑膜、肌肉、帽状腱膜及头皮，可以有效的预防硬脑膜破损及术后切口脑脊液漏。后颅窝手术尤其要缝合紧密，注意处理乳突及气房的漏口。②经鼻-蝶窦垂体瘤切除手术术中尽量不要破坏硬脑膜，预防术中脑脊液漏是减少术后脑脊液鼻漏的关键。对于术中发生脑脊液漏者，必须严密修补，重建鞍底，文献报道：用碘仿砂条蝶窦填塞治疗垂体瘤术中脑脊液漏，取得较好的效果[13]。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:468.

　　[2] Fishman AJ, Marrinan MS, Golfinos JG, et a1. Prevention andmanagement of cerebrospinal fluid leak following vestibularschwannoma surgery. Laryngoscope, 2004,l14:501-505.

　　[3] 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1992:402.

　　[4] Zapalac JS, Marple BF, Schwadae ND. Skull ba[x]se cerebrospinsal fluid fistulas A comprehensive diagnostic algorithm [J]. Otolaryngol Head NeckSurg, 2002, 126(6):669-696.

　　[5] Johnson DB, Brennan P, Toland J, et a1. Magnetic resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal Fluid Fistulae. Clincal Radiol,1996,51(12): 837-841.

　　[6] 陈亮,周良辅,毛颖.脑脊液鼻漏的诊断和治疗.中国临床神经外科杂志, 2002,10:178-180.

　　[7] 郑水顺,林瑞生,李榕,等.外伤性迟发性脑脊液鼻漏的手术治疗.中国现代神经疾病杂志,2006,6(4):321-323.

　　[8] Wakhloo AK, van Velthoyen, Shumaker M, et a1. Evaluation of MR imaging,digital subtraction cisternography，and CT cistemography in diagnosing CSF fistula. Acta Neurochir(Wien),1999,111:119-127.

　　[9] 张天明.延迟性脑脊液鼻漏病理机制及诊治探讨[J].中华神经外科杂志,2004,20(1):41-43.

　　[10] 杨庆余,吕健.迟发性脑脊液鼻漏耳漏的修复.微侵袭神经外科杂志, 1997,4:253-254.

　　[11] 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2002,1006-1007.

　　[12] Castelnuovo P, Mauri S, Locatelli D, et a1. Endoscopic repair ofcerebrospinal fluid rhinorrhea：learning from our failures. Am J Phinol,2001,15:333-342.

　　[13] 李玉金,祝平,王术茂,等.碘仿砂条蝶窦填塞治疗垂体瘤术中脑脊液漏疗效观察.山东医药,2010,50(22):106-107.