新一轮医改综合了市场派和政府派

　　人生在世，生老病死。十八届三中全会既决定国家大计方针，也与普通民众的生活息息相关，医药卫生体制改革尤为引起关注。对此三中全会终发布的公报指出，要建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革。

　　其实在三中全会前夕，俄罗斯的“免费医疗”就曾引起过一轮中国舆论对医疗体制的大争论，卫计委发言人邓海华表示，各国情况不同，自由派学者也强调所谓“免费医疗”必然要以公共财政开支作为保障，并不存在免费午餐。成本必然存在，由谁承担则至关重要。

　　但另一方面，要看一国医疗的质量，国民医疗开支主要是由政府还是民众负担只是问题的一方面，医疗服务的供给状况或许更为重要。供给当然首要取决于经济发展水平和所能投入的资源，没有大量优质的医疗资源供给，实行什么样的医疗费负担机制意义不是很大。比如说俄罗斯、印度等国虽然实行全民医疗，但低医疗供给能力导致现实中人们享受的医疗保障低，“免费”名不副实，而相对而言，在更富裕的北欧国家，全民医疗就更接近现实。从这个意义上说，中国人现在看病难、看病贵的一个原因是中国还比较穷，而信息的全球化、自由化又提高了人们对美好生活的期待，有限的资源和日益增长的需求之间存在矛盾。

　　但是，供给量除了取决于整体经济和医疗发展水平，还取决于供给的效率，而这就和医疗机构和医生的激励机制息息相关。中国当前的情况是，因为医疗市场的不充分竞争，民营医院发展受阻，公立医院依然是医疗服务的主要提供者，但其不合理的机制导致了民众在其中遭遇了“高收费”与“劣服务”的结合。在财力和医疗资源有限的情况下，当前的改革方向是挖掘已有医疗机构的潜力，通过公立医院的改制来释放更多医疗供给能力，这是与医保机制设计同等重要的问题。2009年推出的新医改方案将“推进公立医院改革”确定为五项重点改革的内容之一，实际上这是当前的重中之重。

　　改革开放之初政府就强调对医疗机构进行“搞活”，但这一改革往往更强调要求公立医院实现自我创收的一面，而没有强调对公立医院放松行政管理的一面。如果将市场化的含义仅仅理解为医疗服务价格放开，导致的结果就是涨价，但与此同时，政府以市场化的名义“卸责”，对医疗的投入比重降低，这就加大了民众感受的负担。同时，国有企业改制改掉了国企职工原先由国家包揽的医疗，农村的合作医疗体系解体，有限的医疗资源向大城市集中，城乡、贫富群体享受的医疗服务差距扩大，大量农村病人因毫无保障而选择在生重病时“自生自灭”。

　　当前医疗机构的顽疾，即“以药养医”的局面，其实是初的医改逼出来的，因为当时的改革只强调公立医院“吃饭靠自己”，而在国家财政支持突然大减而诊疗价格又受到管制的情况下，医院只能通过提高药品价格来保持收入。国外的医生通常属于高收入阶层，作为服务者，其主要价值应该体现为对病情的判断和提供的建议，但公立医院医生的工资受到管制，不体现不同医生的诊疗能力，这把那些受过多年专业教育的医生降格为流水线上的工人。于是医生缺乏提高服务质量的动力，较富有的患者通过“红包”来自行增进对医生的激励，穷人则只能看医生的脸色。“潜规则”流行破坏医患信任，医生和患者同样痛苦、焦虑、愤怒，医患矛盾日益激化，以致出现当前恶性伤医事件频发的情况。“以药养医”的医院和“以医养药”的药企形成共生关系，药品价格虚高，普通的患者和医务工作者承担了不改革的成本，而在天平的另一边，仍拥有公费医疗待遇的公职人员享受着不改革的福利。

　　为什么在民间“市场化”往往背负导致涨价的恶名？就是因为市场化并不，没有伴随管制的放松和竞争秩序的构建，就像经济学家吴敬琏所说的，没有竞争的市场化比没有市场还可怕。在乱象频生、社会反应激烈的情况下，决策者被迫重新考虑医改方向，支持政府主导的观点重新抬头。

　　其实在医改争论中，市场主导派要求放开价格管制和对公立医院的行政性管理，政府主导派要求增加政府对医疗事业的拨款，促进基本医疗服务均等化，双方的主张都有一定的合理因素。新一轮的医改是对二者合理方面的综合。以城镇职工医疗保险为开端，中国开始基本医疗保障建设，之后又建立了城镇居民和农村合作医保体系。同时国家承认民营医院的平等地位，鼓励社会资本进入医疗领域，只要继续这个方向，竞争的扩展应会带来供给的扩大和价格的降低。

　　在地方上，有把公立医院全部改成民营的宿迁医改，也有据称是“全民免费医疗”的神木医改，但各自遭遇不同困难而一波三折。这其实也和各国医疗制度设计的纠结相映成趣。比如在西方，英国在二战后建立医疗开支主要由政府税收承担的模式，但由此产生的道德风险和社会老龄化趋势使财政压力加剧，而在美国，在奥巴马推行全民医保之前，医疗费用主要由私人自负，这增进个人自主精神，但商业保险的逆向选择使医疗费用高涨，穷人没有保障，人们因为害怕失去医保而不敢换工作，影响了劳动力的流动性。现在在国际上，两种模式正在走向折中，中国的医改也在反映对两种取向的兼顾。

　　有一些更极端的市场化论者因为反对免费医疗而上升到反对全民医保，主张医疗完全由个人自负其责。但是现代国家的“社会契约”意味着政府有责任为民众提供基本的医疗、教育、养老等公共服务，经济史也表明，一国经济的增长通常伴随着政府公共服务责任强化，保障全体国民的生命权和健康权。同时，全民医保实际上是一种全民互助的风险共担机制，附加一部分的政府缴费，这和直接依靠税收的全民公费医疗有所不同，尚不至于引发欧洲那样的高福利弊病。新医改的大思路是对的。明确政府与市场边界，筹资方面强调政府责任，供给方面强调放开市场，应该成为医改的方向。