15例脑积水脑室-腹腔分流术后并发症治疗体会

　 　作者：李光远,尹德民　　作者单位：盘锦市人民医院神经外科,辽宁盘锦,124000

　　【摘要】目的 探讨脑积水分流术后并发症发生的原因、治疗方法及预防措施。方法 回顾性分析117例脑积水患者行脑室腹腔分流术的手术方法、结果及并发症情况。结果 15例出现并发症，分别为脑室端梗阻2例，腹腔端梗阻5例，过度分流4例，感染3例，分流管外露1例。结论 脑室腹腔分流术后并发症的发生与手术本身有关，提高手术水平，选择恰当压力的分流管，避免分流管脑室腹腔两端位置不当，能有效降低并发症的发生。
　　【关键词】脑积水,分流,并发症,压力,治疗

　　脑积水是神经外科常见病之一，多继发于颅内感染、颅脑损伤、蛛网膜下腔出血等疾病或原因不明，临床上分为交通性脑积水和非交通性脑积水[1]。脑积水大多需要手术治疗，手术方式较多。其中，脑室-腹腔分流术以其操作简单、疗效可靠得到广泛应用。但脑室-腹腔分流术并发症较多，易导致分流失败，并发症也多需要手术治疗。我院自2002年10月～2011年6月共行脑积水脑室-腹腔分流术117例，出现各类并发症15例，占12.82%。15例病例均再次接受手术治疗，全部治愈。本文针对并发症的发生原因及治疗方法进行探讨，并就如何预防并发症进行讨论。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料 本组15例脑室-腹腔分流术后并发症病例，男11例，女4例，年龄16～63岁，平均37.5岁。15例病例中，脑室端梗阻2例，腹腔端梗阻5例，过度分流4例，感染3例，分流管外露1例。所有病人术前均行腰椎穿刺测压力，中高压力积水9例，正常压力积水6例。脑脊液细胞数及细菌培养均正常,脑脊液蛋白定量<3g/l[2]。
　　1.2分流管类型 手术均应用美国Medtronic分流管，根据术前腰穿测压，选择合适分流管。
　　1.3手术方式 均行脑室腹腔分流术，分流管头端置于侧脑室体部，除3例病人由于左侧脑室明显偏大行左侧脑室穿刺，其余均行右侧脑室穿刺。其中4例为侧脑室额角穿刺，11例为侧脑室枕角穿刺。分流管腹腔端经腹直肌外侧缘行直切口。
　　1.4术后并发症及处理 过度分流病例4例，更换成高压分流泵。分流管外露1例，取出分流管，于对侧重新行脑室-腹腔分流术。分流管堵塞7例，2例为脑室端堵塞，术前脑脊液检查正常，术中取出分流泵及腹腔段，为避免脑室出血未取出脑室段。并更换脑室穿刺部位，更换分流管重新行脑室-腹腔分流术。5例腹腔端梗阻，均为腹腔大网膜游离包裹所致，3例经分离包裹松解大网膜分流顺畅，2例失败后行脑室-膀胱分流术[3]。切口感染3例，一期行分流管取出及清创术。抗感染治疗2周后，经脑脊液培养排除颅内感染，于对侧行脑室-腹腔分流术。分流管外露1例，于外院分流术后由于右下腹部分流管外露，给予更换分流管成功。
　　2 讨论

　　脑室腹腔分流术是治疗脑积水既简单又有效的方法，现已得到广泛应用，但其术后并发症的发生率较高仍是困扰神经外科医生的主要问题，现就如何预防及处理其并发症的发生加以讨论。常见并发症有分流管梗阻、分流不当、感染。
　　2.1分流管堵塞 本组7例病例，均为外伤性脑积水。2例脑室端堵塞，穿刺部位都在右侧脑室三角区。若分流管置入侧脑室三角区及枕角，因脉络丛包裹而易堵塞者，而从额角置入分流管，与脉络丛几乎成直角，接触面积小，不易包裹，脑室端堵塞的原因多为脑组织碎块、凝血块、细胞蛋白成分沉淀物堵塞或脉络丛包裹脑室端[4]。减少此类并发症的方法包括：①选择无脉络丛的侧脑室额角穿刺。②分流管置入长度适当。③外伤性脑积水应先行脑室外引流，引出血性脑脊液及细胞蛋白成分。④定时按压分流泵皮下囊。2例经更换脑室穿刺部位，重新行分流术后治愈。5例腹腔端梗阻均为腹腔大网膜游离包裹所致，3例经分离包裹松解大网膜分流顺畅，2例失败后行脑室-膀胱分流术。腹腔端堵塞多因大网膜包裹所致。引起大网膜包裹的主要原因是分流管引起的炎症反应及感染。腹腔端分流管末端有许多裂隙，受管内液体静水压的作用，常处于开放状态，促使周围的脏器侧壁特别是大网膜发生纤维化将其包裹[5]。Amell等[6]研究发现：分流术后初始阶段，腹腔对脑脊液(CSF)的刺激产生短暂的无菌性反应，形成假性囊肿或造成CSF积聚，致使分流管腹腔端发生堵塞。
　　防治方法：避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是避免、减少腹腔端梗阻的关键。有学者认为常规剖腹V—P分流术后不可避免地产生肠黏连，进而因黏连形成束带、黏连成角扭转等导致肠梗阻。应用腹腔镜腹腔端置管疗效满意。腹腔镜下可将分流管放置于大网膜不易到达的部位，甚至是不可能到达的部位(如肝膈间隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑无网膜结构),不易被大网膜包裹以致堵塞。腹腔镜下人工气腹使肝膈间隙显露良好，手术操作空间大的优点，使分流效果更加确切[7]。有学者提出[8]：为了减少腹腔端导管梗阻，首先在腹腔内的操作要轻柔，术野要干净，减轻术后腹腔无菌性炎症和管周黏连;导管安放入小网膜囊。在无腹腔镜的条件下可将导管避开大网膜放入膈下，并应用内径3 mm开有侧孔并有内嵴的硅胶引流管8～10cm作为外套管，将外套管固定于肝镰韧带，有利于增加导管与腹膜腔交通的面积和途径，利于脑脊液扩散吸收，又可使导管避开腹腔内易炎器官，术后感染机会少。但有学者研究表明[9]，开放式与套管式放置腹腔端分流管在预防V—P分流术后腹腔端堵管方面无显著差别。
　　2.2过度分流 本组发生过度分流4例，占并发症的26.7%，发生率较高。病人均有慢性间歇性发作的头痛，伴有恶心、呕吐、嗜睡、易怒、括约肌功能障碍及原有神经系统症状加重等临床症状。头痛和体位有明显关系，坐位或站立加重，卧位很快消失或减轻，患者被迫卧床不起。伴有眩晕、恶心、呕吐、厌食、头昏乏力、畏光、复视、视力下降、植物神经功能紊乱、意识障碍。分析其原因，主要是分流管压力泵选择不恰当，普通分流管为分流压力固定不变的低压、中低压、中压和高压4种，压力梯度较大，不能个体化调节，也会导致所选压力泵与颅内压不匹配。出现过度分流后，应及时更换分流泵，本组4例均取得较好疗效。可调压分流管的应用，可以减少此类并发症的发生，但其价格昂贵[10]，难以在基层医院普及。
　　2.3切口感染 2例均为头部切口感染。切口感染多跟机体抵抗力低、营养差及手术无菌操作不严有关。严格的无菌操作是避免此类并发症的关键[11]。
　　3 小结

　　V—P术后并发症的发生是多方面的，只要提高手术水平，严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可以减少或消除这些并发症;在出现并发症后应足够重视、及时治疗，将其危害降到低限度。
　　【参考文献】
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