量化评估早期康复对重型颅脑损伤患者肢体功能及预后的影响

　作者：梁连锦,潘卫萍,梁爱秋　　作者单位：右江民族医学院附属医院康复理疗科，广西百色 533000

　　【摘要】 目的 观察早期综合康复措施对重型颅脑损伤患者肢体功能及预后的影响。方法 将80例无手术适应证的重型颅脑损伤患者随机分为康复组和对照组各40例，所有患者均接受常规治疗,如药物治疗、胃肠营养、防治并发症、高压氧等治疗,康复组在此基础上给予康复训练、脑反射治疗、电脑中频脉冲电刺激等综合康复治疗,治疗6周后评定两组疗效。采用Fugl Meyer评定量表对患者下肢运动功能和平衡功能进行评定,采用Barthel指数评定患者的ADL能力。结果 两组患者经治疗后,下肢运动功能、平衡功能及Barthel指数与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后两组患者各项指标组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 综合康复疗法可明显提高重型TBI患者下肢运动功能、平衡功能及ADL能力,对其功能恢复有积极的作用。

　　【关键词】 重型颅脑损伤;康复治疗;肢体功能;生活能力

　　近年来，外伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)特别是重型颅脑损伤的病死率和致残率均较高，随着临床医学与急救医学的发展，以及神经外科对颅脑损伤治疗的发展和普及，使其病死率大大下降，而致残率有上升趋势。重型颅脑损伤患者大多数都留有不同程度的肢体运动障碍，生活大多不能自理，给家庭和社会带来沉重负担[1]。如果早期积极进行康复治疗，可以大大降低致残率，提高生存质量，为家庭和社会减轻负担 。我科于2002年10月～2006年10月对80例重型颅脑损伤肢体运动功能障碍的患者早期实施康复治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料 选择我院神经外科于2002年10月～2006年10月期间收治的80例重型颅脑损伤患者。病例入选标准[1]：①外伤性颅脑损伤;②Glasgow 昏迷量标(Glasgow coma scale,GCS)评分≤8分,受伤后昏迷时间超过6 h,伤后遗忘(Post trauma amnesia，PAT)时间超过24 h。③无论手术与否，只要生命征平稳，神经体征48 h内不再进展，病程在一周以内。排除标准:①既往有颅脑损伤史、脑卒中史或其他颅内占位病变史、脑炎史等;②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史;③年龄<10岁或>60岁者。80例入选患者中男58例，女22例;年龄12～56岁;平均34岁，其中脑挫裂伤32例，颅内血肿继发性脑干损伤40例，原发性脑干损伤8例，均有不同程度的肢体运动障碍。将患者随机分为康复组和对照组，每组40例。两组一般资料经统计学分析，两组的病变部位、病灶面积、发病年龄、性别、开始康复治疗时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者治疗前均征得患者本人或家属的同意。

　　2.治疗方法 对照组接受常规治疗,包括药物治疗、胃肠营养、防治并发症、高压氧治疗，治疗每日1次，10 d为1个疗程,疗程间休息2 d,连续治疗6周。康复组在常规治疗的基础上采用个体化治疗方案,在专业康复治疗师给予康复训练、电脑中频脉冲电疗法等综合康复治疗,连续治疗6周。具体治疗方法如下：①运动疗法:Ⅰ床上治疗——进行良姿位摆放;指导健侧肢体的主动活动训练;深呼吸及腰腹肌的训练;健、患侧翻身练习。Ⅱ被动运动——患侧肩关节前屈、外展和外旋运动,肘关节屈、伸运动,前臂旋前、旋后运动,腕关节的腕背伸、桡侧偏及尺侧偏运动,手握拳及展开运动,掌指关节分、合运动,拇指对掌和回旋运动;患侧髋关节屈伸、内旋、外旋及环转运动,膝关节屈、伸运动,踝关节背屈、跖屈运动。每天训练2次,每次30 min。Ⅲ主动运动——随着肌力的不断恢复，逐渐减少被动运动,加强助力运动,向主动运动和抗阻运动过渡。主动活动由卧位→坐位→站位逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。每次训练20～30 min,每日2次。Ⅳ平衡训练——尽早开始斜床站立训练,根据患者的具体情况逐步开始坐位平衡、站立平衡、重心转移和单腿站立等训练。② ADL训练:包括吃饭、穿/脱衣、梳洗、个人卫生、如厕、从床到轮椅的转换等。③认知训练:包括时间、人物、空间定向力训练;猜测游戏、删除作业等注意力训练;手、眼协调力训练;计算机多媒体技术短时与长程记忆及书写、背诵与讲故事等记忆训练;计算机辅助逻辑推理归纳训练;做预算、拼积木、识别物体形状、杂物分类等思维训练。每次训练45 min,每日1次。④语言治疗:主要进行构音器官运动功能训练和发音训练,每次15 min，每日2次。⑤心理治疗:根据患者的心理状态给予疏导、支持和鼓励。引导患者积极参与康复训练，使其树立战胜疾病的信心。⑥电脑中频脉冲电疗法：采用北京翔云电子设备厂生产的K8832电脑中频脉冲电疗仪，2组电极，电极大小为5 cm×7 cm,电极铺上一层湿纱布，分别放置在偏瘫肢体，上肢放在肩部，另一电极放置手背，下肢分别置于膝关节后和足底部，电流输出量为患者耐受量。每次30 min，1次/d ，10次为1个疗程，休息2 d,进行下1疗程，连续治疗3个疗程。⑦脑反射治疗：采用深圳天猷脑反射医学工程有限公司制造的SW528型脑反射治疗仪，用10%碘化钾溶液做导电剂，电极固定于额中部，电流输出量为患者耐受量，一般为50～80单位，每次30 min，1次/d，10次为1个疗程，休息2 d，进行下1疗程，连续治疗3个疗程。

　　3.评定方法 由同一位康复医师于治疗前及治疗6周后采用Fugl Meyer评定量表评定患者下肢运动功能和平衡功能，采用Barthel指数评定患者ADL能力。

　　4.统计学分析 数据以(-±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性意义。

　　结果

　　两组患者治疗前及治疗6周后的平衡功能、下肢运动功能及Barthel指数评分比较见表1。治疗前,两组患者各项指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者各指标与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后两组患者各项指标组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示两组采用的治疗方法对患者的平衡功能、下肢运动功能及ADL能力均有改善作用,且康复组疗效优于对照组。

　　康复组和对照组治疗前、后下肢运动功能、平衡功能和Barthel指数评分比较

　　注:组内与治疗前比较，※P<0.05;与对照组治疗后比较，#P<0.05

　　讨论

　　重型TBI多由交通事故、工伤、体育活动或暴力袭击等引起,患者主要为青壮年,受伤后其生活能力较差,给家庭和社会带来了沉重的负担。TBI发生后, 由于脑组织出现原发性损害和因缺血、缺氧、脑肿胀等造成的继发性损害,脑细胞的凋亡和自由基的产生，导致患者出现偏瘫、智力减退等躯体、精神方面的症状,而这种神经细胞坏死和神经功能缺失难以通过药物或手术方法复活或恢复功能。现代康复理论认为,脑外伤后中枢神经系统在功能上具有重新组织的能力或可塑性,在适宜条件下,部分神经元可以再生，基于这一原理,我们可利用综合康复疗法来加快这种功能重组。TBI后由于损伤的功能区及损伤程度不同,表现出的精神或躯体受损情况不同,因而宜采用个体化治疗方案,根据患者具体情况进行循序渐进的康复训练。

　　运动疗法是脑损伤患者康复治疗中应用广泛的方法,能显著改善患者的运动功能和ADL能力。早期对患者进行良姿位的摆放及被动运动,可防止异常运动模式的形成及各种并发症的产生。同时,运动训练可以向中枢提供感觉、运动和反射性刺激,随着运动重复性渐增,大脑皮质能建立更多暂时性联系和条件反射,提高神经活动的兴奋性、灵敏性和反应性,促进大脑皮质受损功能的重组,形成新的神经通路,从而提高中枢神经对全身的协调作用。认知障碍对TBI患者的总体影响明显超过其生理性障碍,语言能力(理解能力、命名能力)、空间结构能力和推理判断能力对综合功能的恢复影响大[4]。

　　TBI多为青年患者,本研究中两组患者平均年龄为34岁,虽然受伤当时病情严重,但大脑的可塑性相对较强,意识恢复较快,加强认知训练可使患者更好地配合其它治疗。同时,积极的ADL训练、语言治疗和心理治疗,可改善患者的人际关系和行为表现,减缓其社会行为的退化,有利于患者回归家庭和社会。人脑运动皮质可发生血流动力学和神经元活动的改变[5]。电脑中频脉冲电疗法对人体的整体及局部功能有良好的调节作用,能使中枢神经损伤后出芽[6]，可促进脑血管侧枝循环的建立,改善脑供血,促进血浆纤溶系统活性增强,改善血液的粘、聚、凝状态,促进脑内血肿的吸收,促进损伤的周围神经再生;还可提高脑源性神经营养因子含量[7]，利于脑功能和偏瘫肢体功能的恢复。有研究认为，脑反射治疗可调节脑血管的舒缩，改善血流，减轻脑水肿，降低颅内压，促进血管成纤维细胞的活动和分裂及胶原纤维的形成,加速侧支循环的建立，保护病灶周围“缺血半暗区”内的神经细胞，促进脑组织的修复，促进觉醒;同时，脑反射治疗可使椎动脉血流量增加，刺激上行网状神经系统兴奋，有利于昏迷患者的觉醒和生命活动的维持，增加血脑屏障的通透性，促进血液中的化学药物通过血脑本屏障，使脑组织得到有效的化学治疗，达到恢复和改善脑功能。

　　本研究结果表明,重型TBI恢复期患者在常规治疗(药物、高压氧等)的基础上加入康复训练、脑反射治疗、电脑中频脉冲电疗法等综合康复疗法后,其平衡功能、下肢运动功能及ADL能力与对照组比较,差异均有统计学意义,疗效优于对照组。这说明脑损伤后采取综合的康复治疗对患者功能恢复有积极的作用,可以提高患者的生存质量,值得临床推广、应用。