颅骨缺损修补术96例临床经验总结

　 　作者：黄穗翔 作者单位：广州市红十字会医院神经外科,510220

　　【摘要】 目的 探讨颅骨缺损修补手术适应证、时机及并发症的防治。方法 对96例接受颅骨修补术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者术后切口均一期愈合，外观满意。4例出现皮下积液，经穿刺抽吸和加压包扎后治愈。1例术后继发硬膜外血肿，需再次手术清除血肿。1例出院后头皮感染钛板外露，手术取出钛板并切除感染头皮后愈合良好。经随访，绝大部分患者术后症状明显改善或消失。结论 颅骨修补术能有效改善颅骨缺损患者的临床症状。只要患者临床病情允许，应尽早完成颅骨修补。
　　【关键词】 颅骨缺损,颅骨修补术
　　颅骨缺损大都因颅脑损伤所致，部分病人因手术需去除骨瓣减压或切除病变颅骨而残留骨缺损。较大面积的颅骨缺损不仅影响容貌，而且会引起一系列临床症状，影响患者的正常生活。行颅骨修补术可恢复颅腔的生理完整性。我科自2004年1月至2009年12月共对96例颅骨缺损的患者用钛网实施手术修补治疗，取得较好效果，现就其临床资料进行回顾性分析：

　　1 临床资料

　　1.1一般资料
　　本组96例，男75例，女21例;年龄17～68岁，平均44岁。缺损原因：颅脑外伤减压术后55例，高血压脑出血减压术后34例，脑血管畸形破裂出血减压术后4例，脑肿瘤侵犯颅骨3例。缺损部位：单侧额颞部14例，单侧额颞顶部68例，单侧颞顶部9例，双侧额颞部3例，双侧额颞顶部2例。缺损面积4.0 cm×5.0 cm～12.6 cm×15.3cm，平均6.5cm×10.8cm。
　　1.2 术前情况

　　神志清楚93例，浅昏迷3例。神志清楚患者中有85例在术前不同程度存在头昏、头疼、易激怒、寡言、忧郁、注意力不集中及记忆力下降等表现。且缺损面积越大，症状越明显。2例有继发性癫痫史，长期服抗癫痫药治疗。所有患者术前颅内压均不高，脑组织无膨出，无颅内外感染。
　　1.3 修补材料及手术时机
　　修补材料：全部患者均采用进口钛合金网板(钛网)及钛钉作为修补材料，其中5例采用数字化三维成形钛网。
　　手术时机：术中3例，开颅术后3～4个月43例，>4～6个月37例，>6～12个月11例，>12～18个月2例。
　　1.4 手术方法

　　均采用气管插管全身麻醉，尽量利用原手术切口，如骨窗明显大于原切口的，应根据骨窗大小重新设计皮瓣切口。逐层切开头皮，于帽状腱膜下分离显露颅骨缺损区域，分离颞肌。根据缺损范围将钛网裁剪塑形后覆盖于缺损处，四周以多枚钛钉固定于骨窗边缘颅骨上。硬膜中央及四边间断悬吊于钛网上，将颞肌呈扇形展开，缝合于钛网上。止血后以双氧水及生理盐水冲洗创腔，头皮下置管引流，分层缝合头皮。术后用弹性绷带加压包扎，常规予止血、抗生素预防感染等治疗。
　　2 结果

　　手术均顺利，术后24小时拔除头部引流管。4例患者拔管后出现少量头皮下积液，经穿刺抽液和加压包扎后积液消失。缺损面积达12.6 cm×15.3cm的患者术后继发硬膜外血肿，需再次手术清除血肿。所有患者术后切口均一期愈合，外观满意。唯有1例患者，在出院后3周因抓破切口头皮引起感染，导致钛板外露，终手术取出钛板并切除感染头皮后愈合良好。术后随访3～6个月，原有不适症状的85例患者中，78例症状有明显改善甚至消失，7例症状无明显改善;2例继发性癫痫患者继续服抗癫痫药治疗，随访期间无癫痫发作;3例浅昏迷患者术后GCS评分无明显改善。所有植入的钛板均无松动或变形等并发症。
　　3 讨论

　　颅骨对脑组织的保护非常重要，颅骨缺损破坏了颅腔的生理完整性，脑组织失去颅骨保护，增加了意外损伤风险。作用于皮瓣上的大气压力对脑表面血管牵拉、扭曲和压迫[2]，从而影响局部脑组织供血, 引起继发性脑损伤。修补颅骨后，可改善局部脑组织的血流动力学[3]。正常情况下颅骨与大脑表面之间存在蛛网膜下腔，当颅骨缺损时，硬脑膜与皮瓣、大脑皮质间形成瘢痕组织，缺损局部的蛛网膜下腔消失，影响脑脊液的回流，缺损越大越严重，是引起慢性脑积水和加重脑积水的因素。因此，颅骨修补手术不仅对提供保护、恢复神经功能有明显的作用，对颅骨缺损综合征的改善亦有明显作用。
　　3.1 手术时机

　　颅骨修补术通常在开颅术后3～6个月进行[1]，这主要是考虑到前次术后恢复需要的时间和减少手术感染的风险。对需切除病变颅骨，无减压需要的，可在术中修补颅骨。但对于颅骨缺损较大，患者颅骨缺损综合征表现明显的，在病情允许条件下，修补手术可以适当提前。有文献报道，颅骨缺损的患者早期行颅骨修补较晚期进行者能明显改善患者的肢体运动功能，ADL 及神经功能缺损[4]。
　　3.2 修补材料

　　钛合金网板是目前较理想的颅骨修补材料，其具有良好的生物相容性，对患者免疫力无明显影响[5];密度轻，力学强度高(每平方毫米有140 kg以上的抗拉强度[6])，耐腐蚀性能好，不含铁原子，术后不影响CT、MRI、X射线、脑电图等常规检查，网孔结构有利于肉芽组织贯穿生长固定，使其与组织融为一体。但钛网强度较高，手工塑形费时费力，钛网形状与颅骨缺损处难以达到完全吻合，术中需要反复多次塑形，手术时间延长。 数字化三维成形钛网使手术操作更加简便和快捷，外形更美观，特别是对大面积缺损，其效果更接近原貌，缺点是价格昂贵，患者有时难以接受。
　　3.3 术中注意事项

　　术中皮瓣厚度要适中，尽量在帽状腱膜下分离。细致分离出颞肌，避免剥破硬脑膜，硬脑膜一旦破损必须严密缝合或修补，以减少术后皮下积液的发生率[7]。分离过程中动作要轻柔，对于颅内压较低，头皮向骨窗内塌陷较多的患者，可在术中通过采用头低脚高体位，麻醉时减少过度通气等手段，使脑组织稍膨起接近骨窗，如盲目向外提拉头皮，会损伤与硬膜粘连的脑皮层血管导致颅内血肿。切忌将钛网置于颞肌上，导致双侧外观不对称、卡压颞肌引起患者术后咀嚼痛。缺损面积较大的，创面渗血点多，较大的出血点一定要耐心用电凝逐一烧灼止血，以避免术后渗血，形成硬膜外血肿。固定钛板时应根据颅骨厚度选择合适的钛钉，避免因螺钉穿透颅骨刺激硬膜导致部分患者顽固性头痛及颅内出血。
　　3.4 术后注意事项

　　术后手术切口一旦感染，因有植入物，会难以愈合，唯有重新取出钛板，切除感染头皮后方能愈合。因此出院时一定要对病人做好健康教育，尽量避免各种原因引起的头皮感染。
　　【参考文献】
　　[1] 段国升.神经外科手术学[M].人民军医出版社，2006.110.

　　[2]Winkler PA,Stummer W,li[x]nke R,et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose me[x]tabolism. J Neurosurg. 2002,93(1):53-61.

　　[3] Sakamoto S, Eguchi K, Kiura Y, et al . CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap before and after cranioplasty. Clin Neurol Neurosurg.2006,108(6):583-585.

　　[4] 王煜，陈红，陈劲草等.早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响[J].中国临床神经外科杂志，2008,13:327-328.

　　[5] 梁景文,章翔,王西玲.钛颅骨修补材料对患者机体免疫功能的影响[J].第四军医大学学报,2002,23(23):2120.

　　[6]杨绮帆,钱锁开.国产颅骨修补材料钛金属网的研制与实验研究[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(1):66-67.

　　[7]张占英，张方成.颅骨成形术后皮下积液与感染的原因及防治.中国临床神经外科杂志[J].2008，13(7):422—423.