听神经瘤病人手术前后颅内高压的护理

　　 作者：毕晓英,张敏 作者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院神经外科,湖北荆州,434020

　　【摘要】目的 探讨听神经瘤病人手术前后颅内高压的护理。方法 我院报告12例听神经瘤病人手术前后颅内高压的观察与护理。对术前颅内高压的9例病人严密观察生命体征、意识和瞳孔变化，缩短观察、记录的间隔时间，做好心理护理和各种术前准备。术后发生颅内高压5例，护理措施为采取正确的卧位，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，做好引流管护理、呼吸道及后组颅神经损伤护理、眼部护理。结果 本组10例，2例死于术后恶性颅内压增高导致的枕骨大孔疝。结论 分析了对听神经瘤手术前后颅内高压的护理，认为术前颅内高压的观察与护理是保证手术成功的重要因素，而术后及时发现和处理颅内高压是降低病死率与并发症的关键。
　　【关键词】听神经瘤,颅内高压,护理

　　听神经瘤约占颅内肿瘤的8%-10%，在颅内肿瘤中列第4位。到目前为止，手术仍是治疗听神经瘤的方案[1]。特别是对肿瘤体积较大、已发生颅内高压的病人，手术是治疗肿瘤、解除颅内高压的关键措施。我院6年来收治了36例听神经瘤病人，有12例手术前后发生颅内高压，占总数的33%，而颅内高压是影响手术效果、增加术后病死率和并发症的主要因素。现将有关颅内高压的护理报告如下。
　　1 临床资料

　　本组12例，男8例，女4例，年龄21—62(平均32.4)岁。本组均经术后病理检查证实为听神经瘤，肿瘤直径3.2cm—5.5cm。手术方式均为同侧枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术。术前颅内高压9例，术后发生颅内高压5例，术前术后均发生颅内高压2例，术后死亡2例。术前颅内高压的临床表现：头痛、呕吐6例，视神经水肿3例，意识障碍改变(两慢一高)1例，瞳孔改变1例。术后颅内高压的临床表现：发生时间为术后2—48h(其中82%发生于术后24h内)，意识障碍进行性加重3例，头痛、呕吐3例，生命体征改变2例，瞳孔改变2例。
　　2.1 术前颅内高压的护理
　　术前病人情绪紧张易诱发颅内高压。一旦出现颅内高压的先兆症状，要及时了解病情并积极配合治疗，以防病情进一步恶化导致脑疝形成。本组有6例主诉头痛有所加剧，头痛频率和次数增加并有恶心感;3例主诉视物模糊。护理措施：(1)缩短观察生命体征及意识变化的间隔时间，每30min观察并记录一次;(2)做好病人及家属的心理疏导，减轻病人紧张情绪;(3)预防性剃头，床旁备脑室外穿刺引流包;(4)保持大便通畅，给予果导片口服每晚2片，以防因排便困难引起颅内高压;(5)对后组颅神经麻痹有饮水呛咳或吞咽困难的病人行鼻饲，以免因呛咳导致颅内压突然增高;(6)注意保持呼吸道通畅并持续给氧，防止因缺氧加重颅内高压。观察过程中，发现意识障碍加重2例，立即报告医生，快速脱水降压，积极行术前准备，为手术切除肿瘤争取时间。本组2例急诊切除肿瘤减压，10例限期手术。
　　2.2 术后颅内高压的护理
　　术后病人颅内压增高较术前颅内压增高更为严重和危险，而且表现形式复杂，有时不易观察。一旦脑疝行成，多为枕骨大孔疝。如护理观察不及时，往往丧失抢救时机。本组2例死亡病例均为术后恶性颅内压增高，发生枕骨大孔疝抢救无效而死亡。因此术后颅内压增高的护理和观察，特别是术后2—24h内的护理观察尤为重要。
　　2.2.1 体位

　　麻醉未清醒者取仰卧位，头偏向健侧，清醒后头部抬高15—30°。
　　期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对肿瘤体积较大、切除后遗留较大残腔的病人，术后24—48h内禁止患侧卧位。给予轴位翻身，动作平稳，保证头部与身体同时摆动，以避免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动或移位，导致呼吸功能紊乱甚至呼吸骤停[2]。本组1例病人因为过度转动头部出现呼吸骤停，经抢救后转危为安。
　　2.2.2 严密观察病情变化

　　听神经瘤位于后颅窝，手术时直接或间接影响脑干功能，会出现呼吸、心率、血压改变及意识障碍等;加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对小，术后瘤腔积血等因素，必须行脑室外引流减压，甚至需开颅清除血肿，才能大限度地减少对病人生命的威胁。因此，术后每30—60min观察并记录一次生命体征变化，观察有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高症状，同时进行无创血氧饱和度及心电监测，保持引流管通畅，出现异常及时报告医生，必要时做好开颅探查的术前准备。本组12例中有3例术后意识清醒，于术后4—10h出现血压升高、心率减慢，继之出现意识模糊、烦躁不安等，立即行头颅CT检查，1例证实为瘤腔内出血，立即进行开颅清除血肿;2例证实为脑水肿，给予强力脱水等处理。3例中1例转危为安，2例因恶性颅内高压抢救无效死亡。2例术后意识清醒，于24—36h出现生命体征改变，随后意识转为嗜睡状，经强力脱水等处理后症状好转，CT证实为脑肿胀，行保守治疗转危为安。1例因进食呛咳、呕吐而出现生命体征变化。
　　2.2.3 引流管的护理

　　听神经瘤术后一般常规放置颅内引流管，目的是引流血性脑脊液和局部渗血，防止颅内血肿形成，减轻术后脑水肿，减少梗阻性脑积水的发生，并通过观察引流液的颜色及引流量判断是否出现颅内血肿。引流管的高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流管的高度在基线上12—18cm，高不超过20cm。注意保持引流管的固定和通畅，防止脱漏，并详细记录引流液的性质，发现引流液过红、过浓，呈新鲜出血或引流量较多时，及时通知医生进行处理。注意经常观察伤口敷料是否干燥，伤口局部有无隆起，发现敷料有渗血渗液时及时在无菌条件下更换。本组1例术后7h出现引流速度突然增快，液体为鲜红色血液，再次急诊行手术探查，发现瘤腔内动脉破裂出血。
　　2.3 其他护理

　　2.3.1 呼吸道及后组颅神经损伤的护理

　　由于手术可刺激四脑室底部的迷走神经背核，并压迫后组颅神经或手术牵拉导致术后后组颅神经功能障碍，会出现呕吐及呛咳、吞咽困难、声音嘶哑乃至误吸、误咽等症状。因此，术后将病人头偏向一侧，以便于口腔、呼吸道分泌物流出。勤吸痰，及时清除分泌物，同时给予吸氧，以提高血氧饱和度，改善脑内氧代谢，减轻脑水肿，促进脑功能的恢复。术后第2天逐渐试行进食，先实验饮水，吞咽功能良好者方可进食，如术后病人面肌瘫痪及病侧面颊温、痛觉消失，要注意食物温度，防止烫伤。如有呛咳，则应鼻饲供给营养，防止呛咳或窒息而导致颅内压增高。本组1例病人术后3天进食时呛咳、呕吐，导致心率快，呼吸急促、血压增高，继而出现精神萎靡不振，经脱水、禁食、吸氧等处理后恢复正常。
　　2.3.2 眼部护理

　　听神经瘤切除术后病人，尤其是肉眼下全切的病人，往往容易损伤面神经，导致术后面瘫、眼裂增宽，眼睑闭合不全，发生暴露性角膜炎和角膜溃疡。因此术后注意患侧闭目情况，如出现眼睑闭合不全，每日点眼药水或涂眼膏3—5次，并用眼罩护眼。本组有2例术后出现面瘫和闭目障碍，至出院时有1例可闭目、仅轻微面瘫，1例面瘫及闭目神经障碍改善，均未发生角膜炎或角膜溃疡。
　　3 讨论

　　由于解剖部位特殊，听神经瘤位于一侧小脑角，增大后往往会导致第四脑室受压而产生幕上脑积水，这是术前发生颅内压增高的解剖学基础[3]。术前病人多处于颅内压相对增高的临界水平，有头痛、旋转时头晕、意识模糊、恶心等症状。病人除有意识障碍外，还伴有生命体征的改变。
　　术后病人发生颅内压增高时由于术后瘤腔出血或严重的脑水肿所致。后颅窝狭小，因局部高颅压压迫脑干神经中枢，造成生命体征紊乱，极易形成枕骨大孔疝。而一旦脑疝发生，发展速度很快，往往来不及抢救，故术后高颅压的观察与护理就成为我们护理人员的重要课题。本组的两例死亡病例的共同点是术前就出现颅内高压，其中一例是术后24小时内瘤腔再出血，呼吸慢而深，血压进行性升高，另一例是术后第三天脑水肿引起患者意识发生改变。这就要求护理人员充分认识枕骨大孔疝的临床表现，严密观察病情。把观察重点放在生命中枢受压后的呼吸、心率、血压变化上，而把瞳孔和意识改变作为辅助观察指标，详细进行记录，这样才能及时发现后颅窝局部高颅压和枕骨大孔疝的发生，增加救治机会，提高救治水平。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚，于春江.听神经瘤外科治疗的过去与未来[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1)：1.

　　[2] 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学出版社，1990:243.

　　[3] 王忠诚.神经外科学[M].颅脑损伤.北京：人民卫生出版社，1974:62—64.