标准外伤性大骨瓣开颅术治疗额颞脑挫裂伤18例分析

　　作者：徐溥澄 作者单位：贵州省兴义市黔西南州人民医院神经外科,562400

　　【摘要】 目的 观察分析临床应用标准外伤大骨瓣减压术治疗额颞部脑挫裂伤的疗效。方法 对2010年8月-2011年6月我院脑外科收治的额颞部脑挫裂伤患者进行标准外伤性大骨瓣开颅术治疗的18例进行了回顾性分析。结果 18例手术病人中存活14(77.8%)例，其中恢复良好9例(50%)，中度残废3例(16.7%)，重度残废1例(5.6%)，植物生存1例(5.6%)，死亡4例(22.2%)。结论 额颞部脑挫裂伤的手术治疗中采用标准外伤性大骨瓣减压术治疗，在提高病人的生存率，降低致残率，改善病人的预后、预防并发症的发生等方面均有优势。
　　【关键词】 标准大骨瓣开颅术,额颞脑挫裂伤

　　我院自2009年8月至2011年6月采用标准外伤性大骨瓣开颅术治疗额颞部脑挫裂伤18例,获得了较好疗效,现报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男12例,女6例，年龄18-67岁。从受伤到入院所需时间为0.5～2.5小时，平均1.5h。其中因车祸伤10例,坠落伤5例,打击伤1例，其他2例。
　　1.2 临床表现

　　来院时18例患者全呈昏迷状态。其中躁动、浅昏迷者2例，中度昏迷者6例，深昏迷者10例。一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大6例，针尖样改变2例;一侧病理征阳性8例,双侧阳性9例,去脑强直1例。
　　1.3 CT检查 18例患者入院时均行头颅CT检查。CT示有低密度水肿征象，硬膜下见条带状高密度改变，为额颞部脑挫裂伤征象。额叶见斑点状、片状密度增高影，18例患者中有膜下血肿11例;颅脑CT仅表现为一侧硬膜下血肿但是术中发现血肿同时伴有明显的脑挫裂伤6例。18例患者中线结构都有明显的向对侧移位,存在弥漫性脑肿胀者的侧脑室、第三脑室、鞍上池、环池有变窄或消失现象,兼有半球脑肿胀的患者表现为中线结构向对侧移位与血肿量不成比1例，肿胀处的侧脑室明显受压，甚至消失。
　　1.4 手术方法 18例病人全部采用手术治疗。为了争取抢救时间，在手术前快速静滴甘露醇等脱水药，以预防脑干受压过重，发生不可逆性损害。切口全都使用美国标准外伤大骨瓣开颅切口[1],手术切口从颧弓上耳屏前1 cm处开始，在耳廓的上方向上向后延伸至顶部中线,向前沿着顶正中线到前额发际处,采用游离骨瓣或者颞骨骨瓣。把骨瓣翻到颞侧，所开骨窗的大小向前可至额极，向下要平颧弓，向后可以至乳突的前方。蝶骨嵴处向深处咬除，要把蝶骨平台跟颞窝处暴露。颞骨的去骨范围应视情况而定，可以达到5cm×2.5cm。要把硬膜外血肿清除;把硬脑膜呈弧形多边切开;如果脑挫伤极严重，脑膨出明显的，还要把颞肌筋膜跟硬脑膜边缘缝合，去骨瓣减压，这样能使修复后的硬脑膜保持足够宽松，以缓冲颅内压。术中应留置硬膜下、外引流管。
　　1.5术后处理术后保持呼吸道通畅,对术前明显误吸、脑疝时间较长、脑损伤严重、术后昏迷时问可能较长者早期气管切开,呼吸功能障碍者辅助通气。注意控制高血糖及纠正水电解质失衡,并进一步行脱水、利尿，防治肺部及泌尿系感染。
　　1.6 治疗结果 18例手术病人中存活14(77.8%)例，其中恢复良好9例(50%)，中度残废3例(16.7%)，重度残废1例(5.6%)，植物生存1例(5.6%)，死亡4例(22.2%)。
　　2 讨论

　　在颅底解剖中，与中，后颅窝相比，前颅底有凹凸不平的结构，眶面，鸡冠和蝶骨嵴等，这就导致了在以枕部着力的脑外伤中，额叶跟颞叶在移动时引起的额颞部对冲伤是非常常见的一种颅脑损伤。此种脑损伤的特点是伤情危重，变化极快，死亡率高，相关报道称有高达37.5%的病死率[2]。额颞部脑挫裂伤治疗措施中手术治疗一直是重要方法，尤其是患者出现了严重的脑水肿，颅内出血多导致明显脑受压，脑疝，危及生命时，紧急手术是其。与传统手术互相比较，标准外伤性大骨瓣开颅术治疗额颞脑挫裂伤与以下的优势：暴露的骨窗范围较传统手术大，减压更合理充分;显示额极，颞极，凹和侧裂较传统手术清楚，这利于止血和清除额颞底部的病变，还能保护好脑部的一些重要的功能区域;更好的修复硬脑膜，防止脑脊液向外渗漏;额颞顶部硬膜外以及硬膜下跟脑内的血肿被清除;额叶及颞前，还有眶回的坏死的脑组织被清除;有效解除脑疝对脑干的压迫，更好的保护脑的功能;术后脑水肿发生的情况明显减少;对面部容貌的影响要小一些;因为手术的切口在头发发迹里，所以手术以后的疤痕不会影响病人的面部容貌。标准外伤大骨瓣减压也有一定的副作用：首先是创伤较常规手术大;其次是能加剧局部脑水肿和迟发性血肿;后期可能出现脑萎缩，脑软化，积液，脑积水这些并发症。
　　总上所绪，对额颞部脑挫裂伤来说，手术治疗要及时，手术方式的选择更是极重要。
　　采用标准外伤性大骨瓣减压术治疗，在提高病人的生存率，降低致残率，改善病人的预后、预防并发症的发生等方面均有优势。
　　【参考文献】
　　[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术. 中华神经外科杂志，1998，14(6)：381.

　　[2]李家亮，申明峰.额下—翼点联合入路治疗单侧额颞部重型颅脑损伤[J].中华神经外科杂志，1999，6：328.