微血管减压术治疗原发性三叉神经痛31例临床体会

　　 作者：贺艳阳,焦庆芳,崔丙周,周武涛,王博 作者单位：郑州人民医院神经外科,河南郑州,450002

　　【摘要】目的 探讨微血管减压术处理原发性三叉神经痛的疗效及诊疗经验。方法 回顾分析我科31例三叉神经痛患者手术治疗经过及疗效，总结经验。结果 31例患者术后28例治愈，2例显效，1例有效，术后随访完成随访21例，随访时间6-36月，无疼痛复发。结论 微血管减压术是治疗三叉神经痛安全有效的手术方法。
　　【关键词】三叉神经痛,微血管减压术

　　原发性三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia, ITN)是面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛，三叉神经微血管减压术(microvascular decomposition，MVD)是目前治疗原发性三叉神经痛较为成熟有效的手术方法[1]。我科于2007.10-2011.6应用MVD处理ITN患者31例，手术效果良好，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组患者共31例，其中男性11例，女性20例，年龄32-68岁，平均51.6岁，发病病程4个月-15年，平均2.6年，单侧下颌支疼痛25例，其中左侧11例，右侧14例。单侧上颌支合并下颌支疼痛6例，本组无三支全部受累患者，无双侧同时受累患者，无眼支受累患者。所有患者疼痛随病程延长而逐渐加重，28例患者曾服用卡马西平治疗，疗效渐差;5例患者曾行半月神经节局部封闭或射频治疗，均未能治愈。
　　1.2 影像学检查 本组患者入院后进一步行三叉神经核磁共振断层血管成像扫描(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)，其中30例发现有责任血管与面神经紧密相关，1例未发现明确血管接触。所有患者未发现局部占位病变。
　　1.3 手术方法 选用枕下乙状窦后入路，侧卧位，乳突后取直切口约6cm，开颅后探查桥小脑角区，寻找压迫三叉神经根的责任血管，松解血管及神经根之间的蛛网膜，修整Teflon棉团放置于面神经、脑干和血管之间，其中5例回弹力度较大的血管应用悬吊法进行处理。术毕止血，严密缝合硬膜，放回骨瓣并妥善固定，术后正规应用抗生素防治感染。
　　2 结果

　　本组患者术中均发现有明确的责任血管存在，其中小脑上动脉25例，小脑前下动脉5例，基底旁动脉1例，血管与神经的关系与术前检查基本一致。术后28例疼痛即消失，占90.4%;2例(6.4%)显效，疼痛明显好转，偶有轻度疼痛，可耐受;1例(3.2%)仍需少量服药维持治疗，总有效率。术后1例(3.2%)出现暂时性患侧面部麻木，1例(3.2%)有少许小脑挫伤，无明显相关症状。无脑脊液漏及颅内感染病例，无死亡病例。术后完成随访病例21例，随访时间6-36月，无复发病例。
　　3 讨论

　　3.1 手术体位及手术入路 手术体位的摆放要使颈部有适当的伸展，头部下垂15°，并向患侧旋转10°-20°，以使患侧乳突位于高位。骨窗的位置向上要达到横窦下缘，外侧尽可能向外接近乙状窦，暴露横窦的外侧段及其与乙状窦的连接部分[1]。良好的骨窗可以大限度的减少对于小脑的牵拉，避免小脑半球的挫伤，同时也减轻了神经根的牵拉程度，减少术后出现神经损伤的风险。
　　3.2 责任血管的处理 目前研究表明在三叉神经入脑干之前存在入脑干区(root entry zone,REZ)，责任血管多位于此区域，文献表明TN的责任血管多为小脑上动脉及其分支，约占70%以上，其次是小脑前下动脉，约占5%左右，另外静脉血管压迫和血管畸形等也是较常见的原因[2]。神经与血管的关系可大致分为接触、压迫、粘连包绕、贯穿4种类型，其中前三种类型较为常见[3]。常用的处理方式有局部垫片减压法、套圈减压法、悬吊法等。垫片减压法和套式减压法是目前国内学者大多采用的手术方法，也有不少学者应用悬吊法处理责任血管[4]，也取得了满意的疗效，我科近来也试用悬吊法对责任血管进行处理，疗效满意。
　　3.3 术后并发症的预防 三叉神经痛微血管减压术后主要的并发症为术侧面部麻木，可以为暂时性或长期存在，以及脑脊液漏、皮下积液、颅内感染等。导致面部麻木的主要原因为术中对脑干及神经根进行过度的牵拉。术中对神经根的轴向拉力易造成神经损伤而导致术后神经功能障碍，开颅时骨窗未能达到理想的界限也会增加对小脑和神经根的牵拉，容易造成小脑半球的挫伤和神经根症状[5]，术中应予以注意。
　　【参考文献】
　　[1] 姜晓峰，傅先明，汪业汉，等.经乙状窦后入路三叉神经微血管减压术125例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2007,12(11)：648-651.

　　[2] 吕学明，袁绍纪，张荣伟，等.微血管减压术治疗三叉神经痛技术要点分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24(3)：163-165.

　　[3] 谭林琼，伍益，陈元朝，等.三叉神经痛微血管减压术的神经减压术式分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22(3)：169-172.

　　[4] 杨德宝，王之敏，蒋栋毅，等.悬吊法在三叉神经微血管减压术中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(11)：661-663.

　　[5] 李岩峰，马逸，黄海韬，等.三叉神经痛微血管减压术的治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(2)：73.