灌注引流术治疗高血压脑室系统出血的前瞻性研究

　　 作者：李春雷 作者单位：中铁十九局集团中心医院神经外科,辽宁辽阳,111000

　　【摘要】目的 探讨对原发性高血压病全脑室系统出血进行超早期双侧脑室灌洗引流术的临床应用及效果。方法 全部42例均在脑室系统出血后6-8小时内行双侧脑室额角穿刺置管灌洗引流。之后每24-48小时灌洗一次，持续10-14天。并结合文献与尿激酶引流术进行比较分析。结果 42例中死亡10例，生活能力(ADL) : ADL116例，ADL210例，ADL36例，ADL42例。结论 超早期双侧脑室灌洗引流术，可以明显减低高血压病全脑室系统出血的死亡率，提高患者的日常生活能力。其方法安全、简便、可行。
　　【关键词】高血压病脑室系统出血,超早期,脑室灌洗引流术
　　高血压病脑室系统出血发病率很高，约占自发性脑出血的20%-60%。全脑室系统出血约占高血压病脑室系统出血的30%-50%，其特点是发病急，进展快，特别是临床分级Ⅲ级以上者致残率及死亡率很高。目前对Ⅱ级以下脑室系统出血多采用脑室穿刺外引流术，对Ⅲ级以上则考虑血肿清除术[1]。近年来，有人向脑室内注入尿激酶外引流，效果良好，但关于尿激酶的有效剂量次数，时机和用药并发症等有待深入研究[2-3]。我院自2009年2月以来，采用超早期双侧脑室灌洗外引流术治疗42例高血压病全脑室系统出血，现予报道并对该治疗方法作一总结及探讨。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 男34例，女8例，年龄35-68岁，平均年龄49.6岁，有高血压病史2-30年。
　　1.2 临床表现及体征意识状态：发病后2小时内昏迷16例。2-4小时内昏迷4例，4-6小时内昏迷4例。手术前GCS小于8分12例，8-10分16例，11-15分14例。体征：入院查体单侧瞳孔扩大8例，双侧瞳孔散大4例;脑膜刺激征(+)、病理征(+)26例，去大脑强直6例。手术前均行头颅CT扫描，出血部位均主要位于脑室系统内(至少有三个脑室内发现出血)。出血量(根据多田氏公式)20-40ml14例，41-60ml 24例，61ml以上4例。临床分级均在Ⅲ级以上，手术均在发病后6小时内进行。
　　1.3 手术操作方法 本组42例，均在局麻下双前额颅骨钻孔、侧脑室额角穿刺置管，插入内径4.0mm的多孔脑室外引流管，即有血性液涌出，测脑压后完成对侧脑室额角的置管。用5ml注射器抽吸出部分血性液或碎小血凝块，用250-500ml无菌生理盐水缓慢从一侧引流管注入灌洗脑室，对侧引流并动态监测脑压及准确记录灌洗出入量，同时变换引流管的深度、灌流方向，灌洗至引流液较清亮时固定双侧脑室外引流管，抬高10cm左右(以外耳孔为基线)并接闭式引流瓶。以后每24-48小时洗一次，动态检查头颅CT，确认血肿消失、夹闭双侧引流管24小时无脑压增高反应后可拔管，一般外引流0-14天左右。拔管后反复腰穿放出血性脑脊液、注入地塞米松l-3mg，至脑脊液无色透明、压力正常，脑脊液化验正常为止。
　　2 结果

　　本组42例手术后存活32例，死亡10例，死亡率为 23.8%。术后并发多脏器功能衰竭衰竭(MOF)16例，多为 50岁以上。其中消化道出血16例，肺部感染20例，肾功能不全8例，肝功能不全4例，颅内感染4例，心肌梗死2例。18例行气管切开。术后随访半年以上，日常生活活动能力(activities of daily living ADL ) : ADL114例， ADL2 10例，ADL36例，ADL42例。有4例恢复期并发脑积水，经侧脑室腹腔分流术后恢复。
　　3 讨论

　　原发性脑室出血特别是全脑室系统出血属高凶险的急性脑血管疾病，死亡率可达60%-90%。近年来随着诊断水平的提高，手术时机及手术方法的改进，明显降低了致残率及死亡率。朱毅等报道31例原发性高血压病脑室系统出血[3]，经尿激酶(uK)引流术后存活24例，死亡7例，死亡率为23%。uK是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，除此之外，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，无抗原性，可重复，可局部使用，副作用少等也是它的优点。但uK引流术的好时机是在脑室出血后3天左右进行，且多数学者认为：急性期病情不稳定，有再出血的可能性，主张在亚急性期进行侧脑室uK引术[3-4]。关于尿激酶的有效剂量、次数、时机和用药并发症等还有待深入研究[4]。
　　根据病理学研究观察，高血压病脑出血的血肿膨胀引起机械性压迫，颅内压增高、脑疝，可进一步引起脑血流灌注的改变，引起微循环缺血性痉挛、缺氧，进一步引起脑细胞水肿、坏死。此外，由于血肿的分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血及坏死。有文献报告[5]脑内血肿形成30分钟，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6小时以后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外层则为海绵层。以后随着时间的推移，红血球的崩解及含铁血黄素的析出、溶血系统的激活，病变范围不断向周围脑实质扩展，12小时后，坏死层和血管外出血层融合成片[6]。高血压病脑室系统出血除基本具备上述病理特征外还具备以下特点：①血肿同时对深部脑组织，特别是丘脑、下丘脑、中脑、导水管周围灰质及第四脑室底部脑干生命中枢造成损伤，影响基本的生命活动，从而引起神志、瞳孔及生命征的较大改变。压迫的时间越长，血量及压力越大，所造成的病理性损害越重。②脑室系统及蛛网膜下腔的血液引起皮层血管及沟、裂、池内大血管痉挛，脑血灌注下降，供血不足，脑细胞缺O2，脑水肿加剧。③脑室系统出血，血肿(块)可直接引起脑脊液(CSF)循环障碍。正常情况下脑室系统脉络丛产生CSF0.3-0.5ml/min，出血虽可减少其生成速率，但2-6小时后脑积水形成，颅内压增高明显，大多数情况下脑内压>300mmH2O，形成高颅压危象[7-8]。血肿压迫的时间越长周围脑组织不可逆的损伤就越重越广，致残程度越重。王勇军等提出出血后7-12小时内较早地清除血肿，就可迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以及时复位，从而改善了局部血液循环，使继发性脑水肿脑缺氧大大减轻，保护了有效的神经功能，提高了生存质量[6-8]。
　　因此，在脑室内血肿造成直接或间接的不可逆损害之前将其部分清除减压或灌洗引流，可将深部脑组织的损害降低到小程度，这将会对减少高血压病脑室系统出血的死亡率，促进术后神经功能的恢复，减少致残率及残废程度有重要的意义。超早期灌洗引流术的提出正是在上述手术治疗方法的基础上，在上述病理过程对深部脑组织造成严重损伤的始段(6小时内)手术引流，减压灌洗，平衡脑压，排出积血，打断出血后一系列继发性改变所致的恶性循环。灌洗引流可使脑室内积血，纤维蛋白和血红蛋白降解产物及时引流，灌洗液与脑室壁的接触及清洗可减少有害物通过脑室室管膜渗入到深部脑组织，促进觉醒，减少深部重要脑组织的损伤，减轻后遗症。同时，超早期灌洗引流术可弥补uK引流术不宜在急性期进行的不足，这种超早期灌洗引流术的单独或辅以uK引流术的使用，将会使高血压病脑室系统出血的治疗更加科学、更加积极主动。本组42例中，死亡10例，占23.8%，日常生活能力(ADL)也有所提高。临床验证，超早期双侧脑室灌洗引流术安全、简便、切实可行，是降低病残及死亡率的有效方法。
　　围手术期的处理①详细记录每24小时引流量及颜色，保持引流通畅，防止气体进入脑室。②平稳血压，预防血压剧烈波动及再出血。③间隔24-48小时行脑室灌洗，严格无菌操作，预防颅内感染。灌洗液为无菌生理盐水150-200ml+Gentamycini4万u+Dexamethasoni5mg。④预防肺部感染。由于病人多神志不清，尽早气管切开是预防肺部感染的重要措施，同时加强基础护理，辅以超声雾化吸入等。⑤预防消化道出血。高血压病脑出血及术后早期并发消化道出血的发生率为70%-90%,本组为72%。预防措施包括：有效灌洗、通畅引流、降低颅压;鼻饲制酸及保护胃粘膜的药物，利多卡因的使用等;慎用糖皮质激素。⑥其它：特别注意高营养疗法及水电解质平衡，监测血糖保护心脏;注意皮肤粘膜卫生，预防口腔、阴道、泌尿系统感染及褥疮的发生。
　　【参考文献】
　　[1]洪梅，荣阳，荣根满.尿激酶治疗超早期脑梗死并发脑出血的临床研究[J].中国现代医生，2009，47(4)：94-95.

　　[2]王成义，荣阳，荣根满. 再发脑出血的临床特征与病因分析[J].中国医药导报，2006，3(24)：82-83.

　　[3]朱毅，梁玉峰，丛雪枫等.尿激酶引流术治疗原发性高血压脑室出血[J].中华神经外科杂志，2006，22(2)：98-99.

　　[4]郭岩，张文斌，刘劲瑞等.尿激酶加自体血清治疗重症脑室出血的应用[J].中华神经外科杂志，2006，22(3)：235-236.

　　[5]张延庆，颜世清，伦学庆等.重症高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志，2005，21(3)：236-237.

　　[6]王勇军，杜吉样，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2005，21(2)：151-152.

　　[7]王忠诚主编.神经外科学[M].湖北：湖北科技出版社，2003，686-693.

　　[8]刘承基主编.脑血管病的外科治疗[M].江苏：江苏科技出版社，2007，257-263.