急性颅脑损伤硬膜下血肿46例临床分析

　　 作者：马建军1,廖晓灵2 作者单位：1四川省交通运输厅公路局医院外1科,四川成都,611731;2四川省人民医院神经外科,四川成都,610072

　　【摘要】目的 探讨急性颅脑损伤硬膜下血肿的佳处理策略。方法　回顾性分析46例急性颅脑损伤硬膜下血肿的临床资料。结果　治疗后3月格拉斯哥预后(GOS)评分:良好21例,中残8例,重残2例,植物生存1例,死亡14例。结论 外伤性急性硬膜下血肿患者应根据病情轻重及时选择合适的治疗方法，有手术指征者争取在患者昏迷前或者瞳孔散大前进行手术。
　　【关键词】 颅脑损伤,硬膜下血肿,手术治疗

　　急性外伤性硬膜下血肿为严重的颅脑外伤,死亡率高达40% -85%[1]。治疗比较复杂，一些弥漫性活动性脑出血较难制止，术中术后脑肿胀较重，死亡率和致残率均高，为颅内血肿治疗上的一个难题，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早治疗，及时抢救是提高生存率的关键[2]。我院2008年1月至2012年6月共收治急性硬膜下血肿46例，经过治疗，较为满意，现分析报告如下：

　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料　男32例,女14例,年龄14-78岁。入院时GCS评分:15分3例,13-14分12例,8-12分14例,<5分17例。46例均行CT扫描,单纯硬膜下血肿5例,合并脑挫伤24例,合并脑疝8例,合并硬膜外血肿12例,合并蛛网膜下腔出血15例,合并脑肿胀、中线移位22例;血肿量<15 ml 5例,15～40 ml 32例,>40 m9例。
　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 保守治疗　时间纠正低氧血症及低血容量,维持收缩压在120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右,保持足够脑灌注压,及时应用脱水、止血药物,有蛛网膜下腔出血者保守治疗3天后加用钙通道阻滞剂尼莫通治疗。并严密观察患者神志瞳孔变化, 有意识状态恶化者立即行CT复查,如有手术指征则急诊手术。
　　1.2.2 手术治疗　本组手术患者均采用标准大骨瓣开颅,术前给予脱水、利尿。切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,顶部骨瓣成形需旁开中线2-3cm。对31例术中发现脑挫裂伤或急性脑肿胀患者,清除血肿及破碎脑组织后脑压下降不明显,脑搏动恢复缓慢者同时行去除大骨瓣,以扩大颅腔容积,减轻脑移位及脑干受压,防止及改善脑疝,达到的内外减压。去骨瓣同时取颞肌筋膜或帽状腱膜行扩大硬膜腔减张缝合,防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔,减少术后粘连及切口脑脊液漏。术中反复冲洗撕破的蛛网膜下腔,减少脑血管痉挛，放置硬膜下引流。术后根据病情应用止血、脱水、解痉治疗。
　　1.3 疗效判定[3]

　　治疗后3个月行GOS评分，死亡：1分;植物生存：2分;重度病残、意识清楚但生活不能自理：3分;中度病残、生活能自理：4分;恢复良好、但有轻度神经障碍：5分。
　　2 结果

　　本组46例患者中，治疗后3月格拉斯哥预后(GOS)评分:恢复良好21例,占45.6%中残8例,占17.4%重残2例,占4.4%植物生存1例,占2.2%死亡14例占30.4%。
　　3 讨论

　　颅内血肿是颅脑损伤中的一种严重并发症，而硬膜下血肿是颅内血肿中常见者 [4]。急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间，通常是由于桥静脉破裂出血)是大多数死亡病例的致死原因，能引起通过小脑幕切迹的脑疝，造成昏迷进展性加深，脉压增宽或散大伴光反应消失，强直性偏瘫伴腱反射亢进，四肢强直，去皮质强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍) [5]。CT 或 MRI 通常能显示可以进行手术治疗的一些病变[6]，同时急性外伤性硬膜下血肿大多伴有较重的脑挫裂伤和皮质小动脉或桥静脉破裂出血,病情发展快,病情危重,死亡率及致残率较高,如诊断治疗不及时将严重影响患者的预后。故对于外伤性急性硬膜下血肿必须做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低病死率。治疗中要重视以下问题:(1)灵活掌握手术指征,尽早手术治疗，尽量争取在伤员意识较好,双瞳等大时即行手术治疗，尽快减轻脑缺氧和解除脑干受压。(2) 迅速解除脑受压：对GCS评分低，血肿较大，及合并严重脑挫裂伤，脑水肿，CT显示有明显脑室受压，中线结构移位(本组22例)，急行开颅清除血肿。若患者已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现，为了迅速减压，可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分，达到部分减压的目的，再进行其他术前准备及麻醉，麻醉完毕后采用骨窗开颅，咬开骨窗应足够大，同时行颞肌下减压[7]，其次合理采用内减压及去骨瓣减压：对伴有严重脑挫裂伤脑肿胀伤员,清除血肿及毁损脑组织后,脑组织仍然膨隆时,切除部分受累的额极或颞极较仅做去骨瓣减压治疗效果为优。内减压往往由于血肿及伤灶位置而不能充分进行,故去骨瓣减压仍是降低颅内压的一种有效方法。硬膜是否缝合，取决于脑肿胀的程度对脑组织损伤病理的估价，如脑肿胀严重，须同时行去骨瓣减压，硬膜旷置，骨缘硬膜应悬吊，骨窗应够大，减压宜充分(本组31例)[8]。 (3)脑室外引流对降低颅内压有较好的效果。(4)急性硬膜下血肿出现低血压或因为合并其它器官损伤发生休克时,应尽快纠正低血压,保证脑的血液灌注,减少继发脑损伤。(5)恰当使用高渗性(甘露醇)脱水剂,防止高渗性昏迷发生。适量给予白蛋白提高血浆胶体渗透压,可起到较长时间的脱水作用。(6)防治并发症。高热、肺部感染,应激性消化溃疡出血及反复的癫痫发作,都能增加伤员的死亡率,要早期预防和尽快控制。另外，该资料组2例位于侧裂区的硬膜下血肿量在9-15ml的患者在治疗过程中均出现躁动,经过严密观察,几小时后均出现意识障碍和昏迷程度的加深,且伴有脑疝的发生，CT检查未发现明显血肿扩大, 但脑肿胀明显,中线移位,环池消失,后经手术去骨瓣减压术均挽救了患者的生命。我们考虑,这可能与侧裂区有丰富的血管丛,血肿所释放出的致痉挛因子引起广泛血管痉挛有关[9]。随访中,这2例患者术后复查发现大片状脑梗死区。应用尼莫通治疗,均取得了满意的疗效。
　　综上所述资料结果，作者认为：外伤性急性硬膜下血肿患者应根据病情轻重及时选择合适的治疗方法，有手术指征者争取在患者昏迷前或者瞳孔散大前进行手术，提高预后率，改善患者生存质量。
　　【参考文献】
　　[1] 江基尧.介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J]•中华神经外科杂志, 1998, 14(3): 381.•
　　[2] 童凌云,时方甸,张浩.急诊绿色通道在抢救急性硬膜下血肿患者中的价值[J].中华创伤杂志,2005,21(6):21.

　　[3] 裔德超,易泽洪,黄亮.急性外伤性硬膜下血肿 50 例临床分析[J].实用医院临床杂志,2008,5(3):88.

　　[4] 朱从付,孟宪团.急性颅脑损伤硬膜下血肿101例处理 徐州医学院学报2005,25(5) 426-427.

　　[5] 赵康,黄月霞,冷国玉.急性硬膜下血肿 CT 征象变化对临床的指导意义[J].基层医学论坛,2005,9(4):34.

　　[6] 陈清璐,陈庆泳,施洪生,等.38 例急性硬膜下血肿选择性非手术治疗体会[J].右江民族医学院学报,2004,26(5):682.

　　[7] 马静.外伤性急性硬膜下血肿 68 例临床分析中国医药导报2010 年 5 月第 7 卷第 15 期163.

　　[8] 徐纲荆国杰杨魁元急性外伤性硬膜下血肿68例临床分析。河南外科学杂志2000年第6卷第3期 328.

　　[9] 徐如祥,陈长才,杨俊,等.钙拮抗剂尼莫地平救治重型颅脑损伤的临床研究[J].解放军医学杂志,1997,22(2):102-104.