高血压脑出血血肿清除术后再出血15例的临床分析和改进

　　作者：孙华北　　作者单位：邳州市人民医院神经外科,221300

　　[摘要]目的查找既往高血压脑出血病例血肿清除术后再出血的原因，采取改进措施减少术后再出血的发生。方法 回顾性分析2005年～2007年静脉全身麻醉下此类手术153例，术后再出血15例，发现再出血主要发生在麻醉复苏过程后、手术后12h内，血压均有显著波动。2008年后改进此类手术麻醉复苏过程并加强术后早期血压控制。结果 2008年后至今148例同类手术，术后再出血仅8例，发生率显著降低。结论 通过改进麻醉复苏过程和加强手术后早期管理可以较好控制血压明显减少高血压脑出血术后再出血的发生。
　　[关键词] 高血压脑出血;血肿清除术;再出血;麻醉复苏;血压控制
　　高血压脑出血在我国发病率较高，是严重威胁人民群众生命安全的神经系统疾患。外科救治的主要手段是静脉全身麻醉下开颅血肿清除，但是术后再出血发生率仍较高，降低高血压脑出血血肿清除术后再出血率，是每一个神经外科医生的追求。我科和麻醉科、重症医学科同仁一道对既往再出血的病例进行分析总结，采取措施改进麻醉复苏过程和手术后早期管理。现将我们对高血压脑出血血肿清除术后再出血的临床分析和控制报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2005年1月～2007年12月开颅血肿清除治疗各类高血压脑出血153例。男92例，女61例。年龄35～76岁，平均55.9岁。发病至手术时间2h～2d,平均4.8h。根据《王忠诚神经外科学》意识状况分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级19例，Ⅲ级57例，Ⅳ级66例，Ⅴ级2例。脑疝61例。血肿部位：壳核基底节区107例，皮层26例，丘脑11例，小脑9例。血肿量根据多田氏公式计算，15～150ml，平均73ml。诊断：有明确高血压病史的138例，其余15例主要依据血肿影像特点和手术中所见动脉粥样硬化判定。
　　1.2 手术方法 均在静脉全身麻醉下开颅清除血肿，直切口小骨窗86例，骨瓣开颅58例、枕骨窗开颅9例，根据情况去骨瓣减压或者颞肌下减压或者后颅凹减压。有梗阻性脑积水的开颅前先行侧脑室前角穿刺外引流。麻醉方法：麻醉诱导和维持均使用丙泊酚和咪唑安定镇静，芬太尼或瑞芬太尼镇痛，阿曲库铵、维库溴铵或者泮库溴铵骨骼肌松弛。手术中注意事项：血肿的清除与止血都在直视下进行，主要是依靠吸引器轻柔地抽吸和间断用等渗盐水冲洗，将血凝块清除，或者是用取瘤钳将松动的血块取出，血肿清除过程中遇到周围脑组织的小血管有活动性出血时用双极电凝止血，对于血肿壁已粘连很紧的小血块不勉强吸除，止血可靠，在血肿完全清除或者大部清除后，以生理盐水冲洗血肿腔无任何活动性出血，冲洗液为清液，然后在血肿壁覆盖速即纱止血纱或者明胶海绵。止血完成后让麻醉适当升高血压达到160～170/90～100mmHg的水平维持10分钟以上不出血才关颅，常规放置引流管。在关颅时麻醉复苏前静脉滴注或泵入硝酸甘油降压，常规麻醉复苏，停用肌松药，适量镇痛，使用咪唑安定镇静，自主呼吸好有拔管指征者拔除气管导管。呼吸弱者带气管导管回病房。术后常规静脉或口服降压药物，有导管者应用咪唑安定镇静。
　　1.3 术后再出血的诊断及处理 ①手术关颅后出手术室前主要依据病人引流管引出液颜色及引流速度的变化、减压窗的压力变化、瞳孔变化以及病人的意识没有达到预期的结果判断。能确定再出血的直接再次手术，不能确定的复查头颅CT。②在重症医学科或病房则严密监测骨窗压力、引流管引流液性状、意识、瞳孔、血压变化，出现骨窗压力增高、引流管引出液颜色变红变浓呈全血样改变、意识情况变差、瞳孔改变、血压升高难以解释等情况立即行CT检查证实;③手术后次日常规CT复查。该组病人再出血15例，再出血率9.8%。血肿量20～120ml，手术11例，保守治疗2例，2例需手术但放弃治疗自动出院。
　　1.4 再出血的病例特点 麻醉复苏后出手术室前再出血5例，术后6h内再出血4例，术后6～12h再出血3例，术后12h之后共3例。
　　1.5 根据回顾资料分析做出的改进 采取以下方案尽量减少麻醉复苏过程中和手术后早期血压升高的几率和降低血压升高的峰值。①病人术前意识状况较好(Ⅰ级)的继续镇痛延长丙泊酚镇静的情况下拔管，不使血压波动过剧。②病人高血压病程较长、术前意识状态Ⅱ级～Ⅲ级的、血压明显升高的停用肌松药继续使用丙泊酚和咪唑安定维持镇静状态保留气管导管回重症监护室，必要时呼吸机辅助呼吸，辅以硝酸甘油静脉泵入，每3h减丙泊酚10%，咪唑安定量不变，维持12h以上，逐步撤除镇静药并在尽量无呛咳的状态下拔除气管导管;术中发现动脉硬化明显止血困难的适当延长镇静时间;不能拔管的麻醉状态下气管切开。③术前Ⅳ级或伴脑疝病人估计术后昏迷时间较长且呼吸道可能不畅者，手术结束后即在全麻下气管切开。如果当时未能进行气管切开其后任何时候气管切开都在全麻下进行。
　　2 结果

　　2008年后至今静脉全麻下行高血压脑出血开颅血肿清除术148例，平均年龄、出血部位和病情分级与之前的196例无明显差异。麻醉复苏过程中峰值血压SBP/DBP均较以前下降17mmHg左右，再出血8例，再出血发生率5.4%，较之前的9.8%明显下降。见表1。
　　3 讨论

　　3.1 高血压脑出血术后再出血的原因目前多数学者一致认为主要与以下因素有关：①术中因素止血不可靠[1];②术后因素血压波动骤然升高是重要因素[2]，导致血压升高有多种原因：麻醉复苏过程中疼痛、气管导管刺激、呛咳，术后疼痛、便秘、尿潴留、气道梗阻、气管插管的刺激等等[3-6];③术后颅内压改变压力差增大也是导致颅内再出血的危险因素[7];④病理基础为高血压病人脑动脉末梢上有许多粟粒状微型动脉瘤[8]，动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血，开颅手术仅清除了脑内血肿，其病理基础并未消除。所以除了术中止血技巧外，术后血压的控制成为术后是否再出血的关键。
　　3.2 我院2004年～2007年在开颅血肿清除治疗高血压脑出血时已经注意术中完善止血、关颅后应用降压药、麻醉复苏过程中镇痛并应用咪唑安定镇静减少导管刺激、术后控制血压、镇静、保持呼吸道通畅等，但是仍然有较高的再出血率。经过回顾性调查，发现出血较多发生在麻醉复苏过程后、手术结束后12h内，且再出血前病人血压都有较明显的升高，明显高于未再出血组。另外再出血病人的术前高血压平均值、术中低血压平均值、复苏过程中高血压平均值的差距明显大于未再出血组。我们考虑麻醉复苏过程中血压升高的原因可能不单纯与病人基础血压、疼痛刺激和导管刺激有关，还应考虑别的原因，静脉全麻药主要为镇痛、镇静、肌松三类，复习文献《现代麻醉学》[9]，常用镇痛药芬太尼、瑞芬太尼，镇静药丙泊酚、咪唑安定，肌松药阿曲库铵、维库溴铵等，这些药物因为其优越性而。麻醉过程中芬太尼、咪唑安定对血压影响不明显，瑞芬太尼可使血压下降20%，肌松药因为肌松静脉血管扩张中心静脉压下降可使血压下降，部分肌松药有组胺释放作用导致血压下降，丙泊酚由于直接心肌抑制和扩张外周血管对心血管系统有明显的抑制，可使动脉压显著下降，且呈剂量与血药浓度依赖性，可下降动脉压25%～40%。所以麻醉诱导过程中麻醉药综合作用使血压显著下降，手术过程中血肿清除颅内压下降又可使血压下降，可以推断麻醉复苏过程中停用麻醉药血压肯定升高，特别是几种影响血压的药物同时停用血压升高更明显，血压波动大。对于普通病人，这种情况可能影响不大，但是对于高血压病人由于他们的动脉硬化收缩舒张功能差，同时停用麻醉药可导致血压较大幅度波动。这些药物中丙泊酚对血压影响大。此后我们在麻醉复苏过程中采用了分步停麻醉药、术后继续丙泊酚镇静逐步减量停药的办法。丙泊酚属快效、短效镇静药，即使长时间给药停药后也能迅速清醒，不影响意识状态的观察，有脑保护作用。
　　3.3 2008年后再出血率下降推测与以下方面有关：①麻醉复苏过程中逐步撤除对血压有影响的麻醉药物，血压波动小;继续镇痛、镇静可以减少疼痛和气管导管刺激引起的血压波动;麻醉状态下气管切开可以避免剧烈呛咳引起血压骤然升高。②术后保留气管导管或者气管切开可以保持呼吸道通畅，改善缺氧状态，降低颅内压、血压。③术后丙泊酚逐步减量可以使血压平稳回升并且允许其他降压药接替降压，不至于血压骤升。④维持丙泊酚和咪唑安定的使用可以减少气管导管的刺激，有利于血压维持，尤其是丙泊酚对喉反射有一定程度的抑制。⑤脑出血病人血肿清除术后由于颅压下降、术野动脉血管周围的压力填塞效应消失和凝血块形成不结实，一旦血压较大幅度波动微小动脉瘤可由于血管内外压力差过大引起再出血，而保持镇静状态血压平稳可以防止早期再出血，并且当度过术后24h由于脑水肿高峰的到来和凝血完善以及明胶海绵的压迫作用可以使血压波动的致出血作用下降。⑥血肿清除术后很多病人颅内压下降明显，颅内空间增大，加之病人年龄较大，很多人发病前有脑萎缩，剧烈的摇头或者体位变动可能引起硬膜下血肿，适当的镇静可以避免病人剧烈咳嗽及摇头导致的脑组织晃动血管牵拉移位导致的出血。⑦很多脑出血病人术后疼痛无法表达，可以出现烦躁，躁动;丙泊酚还有镇痛作用可以减轻疼痛刺激，起到降低血压的作用。
　　3.4 丙泊酚和咪唑安定有呼吸抑制作用，使用时要注意监测呼吸、氧饱和度、动脉血氧分压，并且常需要使用呼吸机辅助呼吸。但使用呼吸机可以减少病人做功，减少耗氧。
　　【参考文献】
　　[1] 段国升,朱诚.神经外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2008:312.

　　[2] 史玉泉.实用神经病学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1994:1090-1096.

　　[3] 韩振亚,孙华北,陈召廷.高血压脑出血术后早期再出血[J].徐州医学院学报,2002,22(5):425-426.

　　[4] 潘昕,吴筱娟,王美华.高血压脑出血手术后的监护与治疗[J].徐州医学院学报,2002,22(1):57-58.

　　[5] 赵向南,刘建平,李光亮.高血压脑出血术后再出血临床分析[J].河南外科学杂志,2006,12(5):33-34.

　　[6] 戚建国,高血压脑出血术后再出血原因及预防措施[J].中国医疗前沿,2008,3(15):17-18.

　　[7] 高晓兰,胡长海,杨卿,等.高血压脑出血再出血的危险因素分析[J].中华神经外科杂志,2007,23(7):572-575.

　　[8] 刘承基,脑血管病的外科治疗[M].南京:江苏科学技术出版社,1987:243—245.

　　[9] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2006:37,481-487,500-502,522-525,569-589,936-947.