高血压性小脑出血分型及其手术治疗的临床观察

　　作者：朱选文,黄辉兰,邱冠桓,张天益 作者单位：广东省梅州市兴宁市人民医院外一科,广东梅州,514500

　　【摘要】目的：探究分型不同的高血压性小脑出血的临床特征，并分析相应手术方式的治疗效果。方法：对我院2010年7月～2012年2月收治的高血压性小脑出血患者14例的分型、手术方式、治疗效果等临床资料进行回顾性分析。结果：术后24h内经CT复查显示：13例血肿清除，1例大部分清除;术后 12例手术成功(85.7%)，1例患者因出现脑疝死亡，1例(外侧型)因术后再出血抢救无效死亡。随访3个月后，根据ADL(日常生活能力)对患者评分：5例恢复较好;4例中残;1例生活不能自理，需借助拄杖行走;1例重残;1例植物生存状态。结论：根据手术适应症向患者及时给予早期手术治疗对提高治疗成功率、保证预后良好、提高患者存活率具有重要意义。
　　【关键词】高血压,小脑出血,分型,手术疗效

　　高血压性小脑出血是一种由高血压引起且临床上较为罕见的疾病，其在高血压性脑出血中的发生率大约为10%[1]。因高血压性小脑出血具发病隐匿、缺乏早期特异性临床表现、病情进展急骤等特点，使得临床上对其的早期诊断难度较高，不易掌握正确的治疗时机和治疗方法，导致其在脑血管病中具有极高的致残和致死率 [2]。因此，如何改善对高血压性小脑出血患者的早期诊断和治疗至关重要，并逐渐成为研究焦点。我院结合14例患者的不同分型给予不同的手术治疗方法，取得了满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料

　　我院2010年7月～2012年2月收治的14例患者，入院前经CT、MRI检查均证实为高血压性小脑出血，诊断标准完全遵循我国第四届脑血管病学术会议所制定的诊断原则，并排除了因动静脉畸形、动脉瘤等造成的出血。其中男8例，女6例，年龄38～75岁，平均年龄为56.5岁。14例患者均有高血压病史，其中5例伴有糖尿病史，2例伴有冠心病史，3例伴有高血脂症。
　　1.2 临床表现

　　患者均为急性起病，1例表现出循环功能紊乱，2例出现呼吸不规则，7例眩晕并伴有恶心，4例头晕并伴行走不稳。患者入院时Glasgow评分情况：3例 3～5分，8例6～8分，3例9～15分;患者血压情况：舒张压为90～120 mmHg;收缩压为150～240 mmHg。经CT扫描提示：3例中间型(血肿存在小脑蚓部)、9例外侧型(小脑半球)和2例混合型(小脑半球并累及蚓部);其中10例血肿出血破入第四脑室，根据多田氏公式可得出：患者血肿量为11～27ml，平均为19ml。
　　1.3 治疗方法

　　本文根据患者的年龄、病情程度、CT分型等的不同给予不同的手术治疗方式。患者通过枕骨开窗开颅术清除血肿;针对血肿破入第四脑室者，应连通第四脑室腔和血肿腔将血肿清除，之后放置外引流管。如出血破入第四脑室而引发的急性梗阻性脑积水者，联合行侧脑室外引流术。
　　2 结果

　　术后24h内经CT复查显示出：13例血肿清除，1例大部分清除;术后12例手术成功(85.7%)，1例患者因出现脑疝死亡，1例(外侧型)术后再出血抢救无效死亡。随访3个月后，根据ADL(日常生活能力)对患者评分：5例恢复较好;4例中残;1例生活不能自理，需依靠拄杖行走;1例重残;1例植物生存状态。
　　3 讨论

　　高血压是引起小脑出血的主要因素，其中齿状核区域是小脑出血的常见区域。主要因为直接从小脑三对动脉分支来的齿状核动脉延伸至齿状核附近时出现血管分支增多，血管直径变小，当存在高血压等诱因时，会因血液流变学、血管阻力发生的变化产生湍流、涡流，进而挤压或压迫脑干及其发出的神经、阻塞第四脑室。所以，小脑出血不仅会对小脑功能带来损伤，也会对全脑性功能造成损害，具极高致残和致死率。有文献报道发生脑出血的20～30 min颅内形成血肿，3小时内尚未出现血肿周边水肿，7小时后血肿周边水肿逐渐加剧，造成周边脑组织发生不可逆损伤，且其随时间延长而加剧[3]。因此针对病情许可的小脑出血患者，及时的手术治疗对提高手术成功率、改善预后至关重要[4]。
　　手术治疗的实施与否应结合患者的年龄、血肿量大小、CT分型、意识状态、第四脑室形态、有无梗阻性脑积水等作综合考虑。若患者出现以下状况时应积极给予手术治疗：①患者血肿量大于10 ml，血肿直径大于3.0cm;②意识出现障碍并呈进行性恶化，GCS得分不断下降(但>2分);③因小脑出血破入四脑室而引发的急性梗阻性脑积水;④血肿周边较早出现水肿，且占位明显，基底池或(和)第四脑室出现移位、消失、受压变形。对于血肿量小于10ml，血肿直径小于3cm，意识清晰，具稳定临床表现，无脑积水的患者，可优先考虑给予其保守治疗。唐世发[5]也提出对于无意识障碍、无脑积水、脑疝形成者，有效的保守治疗也可促使部分病人得到良好恢复。
　　本文14例患者经CT扫描提示：3例中间型(21.4%)、9例外侧型(64.3%)和2例混合型(14.3%)，显示出小脑半球发生血肿的几率显著高于蚓部，与有关文献报道结果相符[6]。术后1例患者因出现脑疝死亡，主要原因是后颅窝空间较小，较大出血量会引起后颅窝压力骤然上升，出现梗阻性脑积水和脑干受压，终形成枕骨大孔疝而死亡;1例术后再出血抢救无效，所以我们提出：做到术中止血、减压充分、颅内压控制良好、术后密切关注血压、避免癫痫和保证气道通畅等对预防术后脑缺血和再出血具决定性作用。
　　综上所述，充分考虑患者的CT分型、血肿量大小、第四脑室形态、有无梗阻性脑积水等相关因素，及早选择手术治疗是抢救小脑出血、保证预后良好、提高患者存活率的关键所在。
　　【参考文献】
　　[1]蒋昌政，许令明.高血压性小脑出血分型及手术治疗28 例临床分析[J].安徽卫生职业技术学院学，2011，10(6)：36-37.

　　[2]任建军.高血压脑出血术后再出血的临床探讨[J].中国实用神经疾病杂志， 2011,14(7):53-54.

　　[3]Yamamoto T, Nakao Y, Mori K, et al.Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage[J].Minim Invasive Neurosurg,2006，49(3):173.

　　[4]魏俊,王威,董伟,等.高血压小脑出血手术治疗34 例分析[J]. 中华全科医学,2012,10(4):569-570.

　　[5]唐世发.小脑出血42例诊疗体会[J].实用全科医学,2007,5(6):507-508.

　　[6]戴月红,陈考珍,童旭英. 高血压性小脑出血临床特点分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2007,10(7)：6-78.