直视微创手术治疗胆结石合并糖尿病33例临床分析

　作者：栾汝建　　作者单位：洛阳市商业职工医院，河南洛阳

　　【摘要】 目的 探讨胆囊结石合并糖尿病经直视微创手术的治疗效果。方法 回顾分析33例胆囊结石合并糖尿病患者经直视微创手术的治疗情况。结果 本组33例均，切口延迟愈合2例，无死亡病例。结论 重视疾病的特点及手术和麻醉对患者的影响，加强围术期的处理，注意直视微创手术方法的选择是手术治疗是否成功的关键。

　　【关键词】 胆囊结石;糖尿病;直视微创手术

　　针对胆囊结石伴糖尿病患者的治疗，传统手术风险大，术后并发症多。直视微创手术方法的应用[1]为胆囊结石合并糖尿病患者提供了新的胆囊切除的治疗手段[2]。我院2005～2009年经直视微创手术治疗的胆囊结石合并糖尿病患者33例，取得了较好的疗效，现分析报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共33例，男12例，女21例，年龄43～81岁，平均64岁。无症状胆囊结石患者5例，合并有冠心病9例，高血压病8例，视网膜病变3例。

　　1.2 糖尿病诊断标准

　　根据1999年WHO颁布糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，口服糖耐量试验(OGTT)2 h≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史者20例，症状不典型者13例，其空腹血糖范围为8.1～19.6 mmol/L，均为非胰岛素依赖性糖尿病。

　　1.3 血糖的围手术期管理

　　①术前严格按糖尿病配餐饮食，轻者口服达美康，如效果不佳、血糖不稳定者，改用胰岛素;根据血糖监测结果，调整治疗方案，使血糖控制在6.1～9.0 mmol/L的理想范围。②术中给予生理盐水滴注，同时监测血糖决定是否静滴胰岛素及其用量。③术后用生理盐水和极化液2～3 d，糖与胰岛素比例为4～6 g∶1 U，并根据血糖调整胰岛素用量，鼓励患者尽早进食。

　　1.4 手术方法

　　针对糖尿病患者容易并发感染且一旦感染又难以控制的特点，除术前预防性常规使用抗生素之外，还要求术中手术精细操作[3]，并视情况于胆囊床放置橡皮管引流。对于腹壁切口，采取皮下各层全层间断缝合1～2针，皮肤对合后用创可贴黏贴。

　　2 结果

　　本组术后住院时间为5～13 d(平均6.5 d)。切口延迟愈合2例，经换药数日后。本组无死亡病例。

　　3 讨论

　　随着我国人均年龄的增高，胆囊结石合并糖尿病患者有逐年增加的趋势，且具有如下特点：①胆囊结石合并糖尿病患者多见于老年人，全身抵抗力差，因此容易并发感染，且难以控制;②肥胖超体重者多;③合并心血管、神经系统并发症多;④合并结石性胆囊炎较重，Calot三角局部脂肪堆积者多;⑤术后切口愈合时间长。由于胆囊结石合并糖尿病患者有上述特点，在手术和麻醉等应激因素的刺激下，会促使ACTH、肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、生长激素和胰高血糖素的分泌增加，对胰岛素产生拮抗作用，患者在术中和术后葡萄糖利用明显下降，而糖尿病患者本来就存在胰岛素分泌相对或不足，因此使糖尿病病情加重，心、脑等重要脏器损害更加明显，血管舒缩调节功能下降，免疫功能下降，组织愈合能力下降，容易并发感染组织愈合不良。所以要进行充分的围手术期处理、精细和详尽的手术操作，从而降低术后切口愈合不良及感染等并发症的发生率[4]。

　　直视微创手术创伤小、手术时间短、痛苦轻、术后禁食时间短，对患者生理和代谢的干扰较开腹胆囊切除轻，机体负氮平衡及肝急性反应蛋白的变化小。对机体的免疫系统无影响，术后感染机会明显减少，术中对胰岛素分泌的抑制明显低于传统手术，而且胰岛素分泌水平恢复也较快。所以，直视微创手术被认为是治疗胆囊结石合并糖尿病患者的方法之一。本组出现切口延迟愈合2例，经换药数日后。糖尿病患者易发生代谢紊乱，组织细胞愈合能力差，机体多种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应都被抑制，从而使患者易感染，切口愈合延迟。因此，控制血糖对预防感染、维持宿主抵抗力、增强组织愈合是十分重要的。对于胆囊炎症明显，黏连分离过多，于胆囊床应常规放置引流管，这对预防和控制腹腔感染非常重要。胆囊三角解剖不清，在无法辨清胆囊管与胆总管关系时，应及时扩大手术切口，防止胆管损伤。