超声定位体外冲击波碎石治疗输尿管结石560例疗效分析

　 　作者：童仲海 作者单位：江苏省扬中市人民医院外科,江苏扬中,212200

　　【摘要】目的 评价体外冲击波碎石(ESWL)治疗输尿管结石的效果。方法 对ESWL治疗的输尿管结石560例(输尿管上段结石160例，输尿管中段结石75例及输尿管下端结石325例)进行回顾性分析，ESWL后1周～1个月及每6个月行超声或X线腹部平片检查及临床随访。结果 输尿管上段结石排净率为98.1%，输尿管中段排净率为98.7%，输尿管下段结石排净率为100.0%。结论 此方法是一种治疗输尿管结石的理想方法，具有操作简单、安全、痛苦少、效果满意、合并症少等优点，是输尿管结石的治疗方法。
　　【关键词】体外冲击波碎石,输尿管结石,超声定位

　　体外冲击波碎石(ESWL)是利用冲击波聚焦后瞬间能量转换将结石击碎，从而使结石颗粒随尿液排出体外[1]。目前这项技术已成为治疗上尿路结石的重要手段。笔者对2008～2010年在我院行超声定位ESWL治疗的尿路结石中的输尿管结石560例进行回顾性分析，现将其疗效报道如下：

　　1 资料与方法
　　本组560例中，男398例，女162例;年龄12～78岁，平均43.8岁;左侧276例，右侧284例;结石位于输尿管上段160例，输尿管中段75例，输尿管下段325例，其中，右输尿管结石284例，左输尿管结石276例;结石直径5～22mm，平均8.5mm。输尿管上段结石直径6～21mm，其中，<10mm95例，10～15m m48例，16～21m m17例;输尿管中段结石直径8～18m m，其中，<10m m23例，10～15m m40例，16～18m m12例;输尿管下端结石直径5～22mm，其中，<10mm165例，10～15cm137例，16～20mm21例，>20mm2例。临床表现：突发患侧腰腹部疼痛，恶心、呕吐及尿频、尿急、尿痛、血尿等，上段结石疼痛位于腰部、上腹部;中段结石疼痛放射至下腹部及会阴部;下段结石膀胱刺激明显。所有病例多有不同程度的肾盂积水，结石梗阻以上部位输尿管有不同程度的扩张。
　　常规检查心电图、肝、肾功能、血常规、血小板计数、出、凝血时间、腹部平片和肾盂造影等。如高血压病者应用降压药时期血压达到正常范围;冠心病者可用护心和扩冠药;尿路感染者应用抗感染药，待验证控制后方可进行体外冲击波碎石治疗，高血糖患者，需控制血糖后方能治疗，以防无法控制的感染;孕妇结石患者一般来说时不宜进行碎石的，特别是下端输尿管结石更是不宜行ESWL治疗，以避免冲击波对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石;单个、多个器官功能不良的患者，如心力衰竭、肾功能不全等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件控制下进行 ESWL治疗，万一出现紧急情况，要能及时处理。
　　1.2检查方法
　　嘱患者喝水，在适当充盈膀胱的情况下，先去俯卧位探测双肾，观察集合系统有无扩张积液，发现扩张肾盂与输尿管后，沿扩张的输尿管向下寻找，直到发现强回声结石反射。如背部探查难以追踪查清解释部位，可嘱患者仰卧或侧卧位，并将探头稍加压以推开肠管进行扫查。在输尿管第二狭窄处寻找结石时，根据输尿管跨过骼血管的解剖特点，选择搏动的骼外、骼总动脉作为标志物协助定位。盆段输尿管可借助充盈膀胱把肠管推开后沿扩张的输尿管寻找结石。
　　1.3治疗方法应用国产HK ESWL-109型体外冲击波超声定位碎石机，工作电压8.5～11.5k v，频率90次/m i n，冲击波次数1000～3000次，定位采用HITACH-5500超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5MHz。复震间隔为1周。定位方法：输尿管上段结石采用仰卧或俯卧位，探头垂直;输尿管中段结石采用俯卧位，避免骨盆对冲击波的阻挡，减少能量的损耗，提高碎石效果，同时，禁食12h，必要时灌肠;输尿管下端结石，适当充盈膀胱，ESWL后每隔1周行超声检查或X 线腹部平片复查，对残余结石再次行E S W L，并在后一次行ESWL后一周～1个月及每6～12个月进行超声或X线腹部平片复查，根据ESWL后1周～1个月超声或X线检查结果，判定结石排净率。结石成功排出的主要标准为：体外冲击波碎石后超声检查输尿管内结石消失、同侧肾积水消失或同侧输尿管无扩张。另外小便排石及临床症状可作为辅助标准。
　　2结果

　　2.1输尿管上段结石
　　在160例输尿管上段结石中，115例(71.9%)行E S W L1～4周内完全排除;35例(21.9%)二次复震1～4周内完全排出;7例(4.4%)三次复震1～4周内完全排除;3例(1.9%)无排石。总结石排净率为98.1%，复震率为28.1%。
　　2.2输尿管中段结石
　　在75例输尿管中段结石中，57例(76.0%)行E S W L1～4周内完全排出;12例(16.0%)二次复震1～4周内完全排出;5例(6.7%)三次复震1～4周内完全排出;1例(1.3%)无排石。总结石排净率为98.7%，复震率为24.0%。
　　2.3输尿管下端结石
　　在325例输尿管下端结石中，307例(94.5%)行E SWL1～4周内完全排出;15例(4.6%)二次复震后排出;其余3例(1.0%)均为三次复震后完全排出。总结石排净率100.0%，复震率为5.5%。
　　2.4不良反应

　　在临床随访结果方面，本组有536例(82.5%)ESWL后出现血尿，均在1～3天内自行消失。碎石时无明显疼痛。个别患者皮肤出现淤血。患者耐受良好。
　　2.5未排净者的处理

　　599例输尿管结石病例经ESWL治疗后结石未排净者共4例，均经开放手术取石，其中，2例被证实结石已破碎，但被输尿管黏膜及增生的息肉包裹而未能完全散开排出;另外2例结石较完整。
　　3讨论

　　我院地处泌尿系统结石高发区，发病率达人口总发病率的1%～2%。泌尿系统结石形成后，轻者出现血尿、疼痛，重则肾盂积水，直至肾功能严重受损，同时结石病复发率高，手术治疗易受限制。ESWL因其适应范围广泛已成泌尿系统结石尤其是输尿管结石的主要非手术治疗手段。
　　本组病例输尿管上段及中段结石一次性碎石成功率不很高，复震率相对较高，占 26.8%左右，笔者分析：就B超定位仪而言一般肾结石定位比较容易，有时输尿管结石定位困难。需选择合适的体位及多种切面，适当调整探头扫描方位和角度，这更却是用加压等手法，大限度地避开肠气、骨骼等干扰因素，使声束以短途径到达输尿管，并尽量与之垂直。输尿管上段下部段结石由于位置较深，有一定的角度，前方又有较多充满气体的肠管覆盖，此段输尿管的扫查有一定的困难，有时需要清洁灌肠或先行内科治疗待结石下移出此区域后再行定位碎石[3]。输尿管中段结石定位，输尿管深居腹膜后间隙，本身细小呈条带状，管内压低，不保持尿液充盈状态，与周围组织间缺乏对比度，加上肠内容物及气体的干扰使B超寻找定位输尿管较为困难[4]。相比之下，输尿管下段结石由于有充盈的膀胱作为声窗，均能够清晰显示。且输尿管上、中段结石受呼吸运动影响上下移动，也明显影响冲击波的命中率。
　　适当的碎石后处理是提高碎石排净率的重要因素。实际工作中笔者总结了以下几点：① 休息与运动相结合，如结石较大，量多，碎石后3天内应卧床休息，尽可能少下床活动，并采取患侧卧位，使随时颗粒尽可能减缓派出的速度，避免或减少形成石巷的可能。如结石较小，破碎量少，则应加大运动量，以促进结石排出。②多饮水可增加尿量，尿液的冲洗是帮助排石的好方法，并可减少排尿的不适，每天饮水多可以控制在8000m l左右。如补液的话，输液量应减除到饮水量中。③药物协助排石：排石的药物很多，联合中西药结合进行石效效果更佳。笔者采用中药排石汤，同时肌注维生素 K，黄体酮，以使输尿管扩张，增加其蠕动，促进碎石排除。本组输尿管结石560例，定位准确率为100.0%，结石排出率高。本资料表明，体外冲击波超声定位碎石机具有操作简单、安全、痛苦小、合并症少、避免放射性损伤等优点，治疗输尿管结石安全有效，只要及时随访和复查，单一ESWL治疗即能取得较好效果。结石病是一种常见的复杂的慢性疾病，可以引起机体的其他病变如肾积水、肾衰竭和尿毒症等，严重威胁这人们的健康和生命。而准确的超声诊断及定位准确的体外碎石治疗，能及时解除患者的痛苦，避免了开刀和住院的痛苦，避免了一些不必要的严重后果发生，可以在基层医院推广使用。
　　【参考文献】
　　[1]周永昌,郭万学.超声医学[M]4版。北京：科学技术文献出版社，2002：1744-1748.

　　[2]郭应禄.俯卧位体外震波碎石治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志，1988，9：285-287

　　[3]谷现恩，吴艺，高淑芬.电磁波源体外碎石机治疗泌尿系统结石[J].临床泌尿外科杂志，1996.10：122

　　[4]饶曼豪，黄治华，陈世雄，等ESWL治疗泌尿系统结石失败原因分析[J].中华慢性病杂志，2005，4(2)：66