超声引导下小于5 mm甲状腺结节细针穿刺细胞学检查与超声评估的应用价值

        由于高频超声的广泛应用，目前甲状腺微小结节的检出率显著升高”]。而超声引导下细针穿刺抽吸活检(Ultrasound-guided fine-necdle aspiration biopsy.US-FNAB)被认为是方便、安全和有效的检测甲状腺结节良恶性的方法，但甲状腺小结节是否适于US-FNAB仍有争议。多数甲状腺指南要求5-10mm且超声可疑结节可进行USFNAB，而对<5 nlm的结节无明确规定。目前，国内外有关us-FNAB对<5 mm甲状腺结节应用价值的研究少 觅”。本研究拟通过回顾分析88例<5 mm甲状腺结节的超声检查及细胞学检查结果，以明确超声检查及US-FNAB在<5 mm结节中的应用价值。

        资料与方法

        l.研究对象
        收集2010年1月至2012年4月在我院接受usFNAB检查的甲状腺结节患者1 051例，根据纳入标准：(l)结节大径<5 mm；(2)细胞学阳性结节均手术病理证实；(3)细胞学阴性结节超声随访1年以上或手术病理证实‘”。终共纳人88例，男23例，女65例，年龄24-69岁，平均（46 4士10 8）岁。进行USFNAB指征：(1)超声发现甲状腺结节，不能除外恶性；(2)具有高危因素，如有甲状腺癌手术史、甲状腺癌家族史等；(3)在随访过程中甲状腺结节变大。

        2．研究方法

        （l）仪器与方法 选用ESA(TrE MyLab 90彩色多普勒超声仪，线阵探头，频率为4-13 MHz。 常规扫查甲状腺，观察记录结节的大径，超声表现评估包括灰阶和彩色多普勒超声。将低回声、微钙化、边缘不规则、形态不规则、纵横比>l及中央血管为主型或混合血管型等作为超声恶性诊断指标，具备3个以上恶性指标者为超声阳性，否则为超声阴性。 (2) USFNAB采集标本 患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，保持颈部后仰，充分暴露颈前区。常规消毒，采用7号针头及10 ml注射器。超声实时引导进针，直至显示针尖到达病灶区（图1）．每个结节穿刺2～5次，平均(2 6±0 9)次，穿刺过程由两位具有US-FNAB 2年以上经验的医师完成。

        (3) US-FNAI3诊断分类 根据2010年美国临床内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会及欧洲甲状腺协会标准将细胞学诊断分为5类：恶性、可疑恶性、良性、滤泡性病变及不满意（无诊断）。将恶性、可疑恶性结节归为细胞学分类阳性，良性、滤泡性病变及无诊断结节归为细胞学分类阴性。

        结 果 　　

        1. US-FNAB细胞学结果 US-Fx IAB细胞学诊断分类结果．见表1，穿刺标本不满意发生率为10. 2%(9/88)。细胞学阳性结节2j侧，组织病理学证实恶性2 2例，赶性3例。细咆学阴性结节63例．其中6例在随|方过程中选择外科手术．组织病理学证实恶性2例，良性4例；超声随访1年以上无变化者（视为良性）共57例。故终实际结果为恶性结节24例，良眭结节64例。

        2.超声表现与细针穿刺细胞学及组织学结果对照 超声检查分别与US-FNAB细胞学及手术组织学病理结果对照，超声渗断的灵敏度、特异度、准确率及假阳性率分别为76. 0% (19/25)和75. 0% (18/24)、87.3%(55/63)和85. 7%( 6/7)、84.1%(74/88)和77. 4%(24／31)、12. 7% (8/63)和14.3%(1／7)。甲状腺结节的超声表现与USFNAB细胞学及组织病理学结果的致性，见表2。

        3 US-F’NAB诊断价值 US_F’NAB细胞学诊断结果与实际结果对照，见表3。US-FVN iAB诊断甲状腺结节的敏感度为91. 7%( 22/24)、特异度为95.3% (61/64)、阳性预测值为88. 0%( 22/25)、阴性预测值为96. 8%( 61/63)、准确率为94. 3%(83/88)。

        讨 论

        日前，US_FN/\13剥甲状腺结节大小的适用标准至今仍有争}义。超声医师饥会认为只有>10 mm的结节才适于US_FNAB 7 7，而美国临床内分泌医师协会、意大利临床内分泌协会及欧洲甲状腺协会认为<10 mm的结节超声检查可疑时应考虑为US-FNAB。 近来，Mazzafcrri等。认为<5 mm的结节不应常规行US-FNAB，理由为<5 mm的结节穿刺标本不满意率和超声检查假阳性率较高。而本研究结果显示<5 mm的结节标本不满意发生率较低，小结节同样适合进行US_FNAB，而结合多个超声指标可有效降低超声检查的假阳性率。 

        甲状腺结节穿刺标本不满意是US-FNAB的主要局限性之一，而结节大小则被认为是导致标本不满意的重要原因之一，结节过小不利于定位及进针。Moon等01研究发现随着结节的增大标本不满意发生率则下降，6 mm可怍为临界值，<6 mm结节的不满意发生率约20. 8%。但穿刺标本满意与否，除了与结节大小相关外，还与穿刺针大小、操作人员的技术、抽吸技术、是否超声引导、涂片技术及相关病理学专家经验是否丰富有关。本研究中结节大径均<5 mm，每个结节至少穿刺2次，标本不满意发生率仅为10. 2%，低于文献报道，可能与熟练的定位穿刺技术、重复穿刺及选择样本统计有关。Redman等‘”1发现结节取材标本满意至少需要穿刺3次，但随着穿刺次数增多可导致结节产生反应性改变，如出血、纤维化等。 在细针穿刺检查中，与大小标准相比，结节声像图特征在选择穿刺目标结节方面更有价值。关于甲状腺癌的超声特征已有许多研究，通常结节为实性低回声、形态不规则、纵横比>1、出现微钙化及结节呈内部血流被认为与甲状腺癌相关。但这些指标在良恶性结节中均有交叉重叠，单一指标评估良恶性易导致较高的假阳性率。Butros等发现部分<10 mm的结节即使结合2个超声指标仍不能有效判断良恶性。因此，将具备3个以上恶性指标者归为超声阳性，分别与细胞学及组织学病理对照，超声检查的准确率分别为84. 1%和77. 4%．同时有较低假阳性率，分别为12. 7%和14. 3%。低于文献报道。这提示对<5 mm的甲状腺结节，超声仍是穿刺前筛选穿刺目标结节较可靠的检查，具有多个超声恶性特征的结节
仍然应进行US-FNAB。 文献报道，US-FNAB诊断良恶性甲状腺结节的灵敏度为65%-98%，特异度为72%-，阳性预测值为50% -96%，阴性预测值为l%-11%，假阳性率为7%。本组资料显示US-FNAB对甲状腺结节诊断价值大致与文献相符。但阴性预测值较高，这可能是由于作者把随访1年以上的细胞学阴性结节判定为良性。甲状腺癌的恶眭程度低，生长缓慢，由于随访时间较短，这部分结节仍不能排除假阴性的存在，这也是本研究的主要局限性，需要进一步延长随访时间以改善。

        结 论

        对<5 mm甲状腺结节准确的超声评估，有助于选择正确的穿刺目标结节，而超声引导下的细针穿刺对<5 mm结节仍具有较高的诊断价值。超声检查结合超声引导下的细针穿刺，对甲状腺小结节的临床处理具有重要意义。