锁骨下动脉远段血流频谱变化对近段重度狭窄的诊断价值

锁骨下动脉狭窄是由于各种原因导致的锁骨下动弦营眭变窄，血流受阻。由于可以引起脑、I一肢、心脏乳内动脉-冠状动脉旁路移植术后）等远端受血器官缺血，所以越来越受到临床医生重视。超声作为一种无创性榆查方法，在上肢动脉阻塞性疾病诊断中，得到越来越广泛的应用。但是，由于锁骨下动脉近段位置较深，超声检查较困难；而远段超声检查较容易。因此，本文旨在通过锁骨T动脉远段血流频谱分析，探讨其对近段重度狭窄的诊断价值。

资料与方法

1.研究对象
2008年3月至2013年3月来我院进行锁骨下动脉超声检查的患者85例，男68例，女17例，平均(66. 5±11.0)岁，上述患者的就诊原因包括：头晕、上肢无力、双上肢动脉收缩压差>20 mm Hg(1mm Hg-0.133 kPa)、无脉等。

2．仪器与方法
采用西门子Sequoia 512、GE Logiq E9等彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率8-14 MHz。首先应用灰阶超声检查锁骨下动脉内径、内一中膜厚度、斑块等二维信息；然后，应用彩色多普勒超声记录锁骨下动脉各段血流充盈情况及频谱信息。在锁骨下窝检查锁骨下动脉远段，重点分析收缩期峰值流速( peak systolic velocity，PSV)、健侧与患侧收缩期峰值流速之比( PSVl/PSV2)、加速时间(acceleratingtime，AT)、加速度(accelerating velocity，AV)、健侧与患侧加速度之比(AVI／AV2)。所有患者均在2-3周内经CT血管造影(computed tomographyangiography，CTA)证实存在不同程度的锁骨下动脉近段狭窄，管腔狭窄率计算公式为；狭 窄处蛀小残余管腔内径／狭窄远端正常管脏内径×。参考相关文献”1，将血管狭窄分为3级：轻度狭窄(0%～49“)、中度狭窄(50%-69%)、重度狭窄(70%-99%)。然后将血管狭窄程度与远段血流频谱对比分析，探讨后者对近段重度狭窄的诊断价值。

3．统计学处理
实用SPSS 13. 0统计软件，计量资料用均数加减标准差表示（x士s），组间均数比较应用独立样本￡检验，应用受试者工作特征曲线(receiver operating char—acteristjc curve，ROC)分析各个指标的诊断效率。

结 果

1.锁骨下动脉狭窄情况。共检查发现85例患者出现锁骨下动脉近段狭窄，均为单侧，中远段及头臂干血管管腔未见狭窄，其中左侧60例，右侧25倒；轻度狭窄30例，中度狭窄20例，重度秩窄35例。所有患者均存在不同程度的动脉粥样硬化。在重度狭窄的35侧患者中，左侧32例，右侧3例。

2．将锁骨下动脉狭窄分为重度狭窄组（A组，图1）和非重度狭窄组(B组，图2).两组之间的PSV、PSVl/PSV2、AT、AV、AVI/AV2统计学分析（表1）。 3应用ROC曲线分析各诊断指标对锁骨下动脉近段重度狭窄的诊断价值（圈3，表2）。

讨 论

锁骨下动脉狭窄在入群中发病率约为3%～4%，其主要病凶是动脉粥样硬化，其他少见的病习．包括动脉炎、辐射暴露、压迫综合征、肌纤维发育不良、神经纤维瘤等。左侧锁甘下动脉狭窄的几率是右侧的4倍。在彼窄程度较轻时，其远端供血器言由于侧支循环的代偿作用，缺血症状不明显，当狡窄程度较重时，会出现明显的缺血症状。椎基底动脉头血时，会出现视觉障碍、晕删、共济失调、眩晕、 吞咽困难，构音障碍和面部感觉障碍；上肢缺血时，会出现手臂肌肉疲劳、静息痛和手指坏死等；在乳内动脉冠状动脉旁路移植术的患析．会出现冠状动脉头咀症状。

因此，对于锁骨下动脉狭窄的早期诊断具有重要临床意义。锁骨下动脉的影像学检查手段，包括超声、CTA、MRA、DSA等，超声是一种无剖、廉价、无辐射、动态、可重复的检杏手段，在锁骨下动脉狭窄的诊断中，一般作为茸选的检查方法。在部分作者的研究中，已经积累了一些经验。在以往的研究中，多集中在狱窄部位血流特点的分析，对狭窄远端血流频蹭的分析研究较步。华扬等研究发理锁骨下动脉狭窄部位血流收缩期峰竹流速为3. 43 m/s时，诊断锁骨下动脉重度狭窄的灵敏度和特异度分别为87. 2%和83 2%；舒张期峰值流速为0 60 m/s时，诊断锁骨下动脉重度狭窄的灵敏度和特异度分别为76. 1%和93 0%。但是，由于锁骨下动脉狭窄多发生在左侧，而左侧锁骨下动脉位置较深，无法清晰探测，因此在血流流速校正时，可操作性和可靠性较差，而锁骨下动脉远段位置较表浅，管腔结构以及血流可以清晰探测，因此本研究试图通过剥双侧锁骨下动脉远段m流频谱分析，探讨其在诊断近段狭窄的应用价值。 CTA是也是一种无创性检查血管的手段，相对于金标准DSA，其优点在于无创性。部分研究已经证实，CTA诊断肢体血管狭窄准确性很高1。在本研究中，所有狭窄的患者均经CTA证实。

在本研究中，重点分析了5个指标，即PSV、PSVl/PSV2、AT、AV、AVl/AV2。通过分析，发现上述5个指标在重度狭窄组和非重度狡窄组之问均有统计学差异。也就是说，重度狭窄一侧远段血流流速较低、健侧／患侧流速比值较高、血流加速时问较长、加速度较小、健侧／患侧加速度比值较高。根据血流动力学原理，狭窄远端血流会出现极低的PSV和相对较高的舒张期高流速、血流加速度减低、加速时间延长等。上述研究结果与血流动力学理论一致。为了进步探讨E述指标的诊断价值，引入了ROC曲线，通过分析发现：PSV和AV曲线下面积较小，诊断价值有限；而PSVl/PSV2、AT、AV1/AV2曲线下而积均>0.9．诊断价值较高。其中AV1/AV2=2. 44时，诊断重度狭窄的灵敏度和特异度分别为和；PSVl/PSV2=l.395时，诊断重度狡窄的灵敏度和特异度分别为和 97. 7%；AT=0. 10 s时．诊断重度狭窄的灵敏度和特异度分别为ioo%和93. 0%。PSV和AV诊断准确性较低原到在于人群之间锁骨下动脉血流流速差异较大，狭窄后引起的I|Ⅱ流PSV减低与正常组或非重度狭窄组之问有较多重叠部分，例如60 cm/s可以是近段重度狭窄引起的狭窄后血流改变，也司以是正常的血流；对于PSVllPSV2和AVl/AV2而言，则避免了上述因素的干扰．因此有较高的诊断准确度；AT延长是近心端m管狭窄远心端较特异的一种血流频谱表现，由于近心端重度狭窄，狭窄前方和后方在收缩期压力阶差增大，因此狭窄后方血流达峰时间延长。需要指出的是，本研究中，所有患者均为单侧狭窄，因此在应用PSVI/PSV2和AVl/AV2诊断血管时，如果双侧均有狭窄，其应用价值则需要进一步探讨。 本研究的局限性在于样本量较小，病种较单一（均为动脉粥样硬化），在今后的研究中，要通过增加样本量，丰富病例种类，从而得出更有价值的结论。

结 论

锁骨下动脉远段血流频谱分析对近段重度狭窄有较高诊断价值。