潘速跃教授专访：急重症卒中脑水肿的诊治策略丨CSA & TISC 2022

问：急重症卒中脑水肿治疗在条件有限时，有哪些非药物治疗方法可以改善脑水肿、降低颅高压呢？

潘速跃教授：脑水肿的防治方法是综合性的，包括药物和非药物手段，但都不是直接针对脑水肿的，而主要是通过全身情况的处理间接起到防治作用的。

这些综合手段包括：（1）改变体位，对于有脑水肿、颅高压风险的患者，建议30度体位。既可以增加静脉的回流，又可以减少肺炎的发生。（2）控制体温，体温增高会增加脑血流，进而增加脑水肿的几率，所以需要将体温控制在正常范围，尽量减少发热。（3）减少一些引起胸、腹腔内压的增高的操作，因为胸腔、腹腔的内压增高后可能增加进水，加速脑水肿的产生。（4）减少应激跟代谢，应激后可能会增加脑细胞的能量代谢，能量代谢跟血流有耦合，代谢增高会增加血流，增加升高水肿的风险。（5）适当镇静，有躁动情况时适当镇静，可以减少脑代谢。以上措施对于重症的患者是脑水肿预防的一些基础却又非常重要的措施。

问：脑水肿都能用脱水治疗吗？

潘速跃教授：理论层面来讲，脑水肿用脱水药物治疗效果并不好。脱水也主要不是治疗脑水肿的。因为一旦产生脑组织肿胀，多半已经到了血管源性脑水肿的阶段。血管源性脑水肿意味着血脑屏障已经被破坏。

渗透性脱水，无论是甘露醇、高渗盐，起作用的先决条件就是血脑屏障要完整。如果血脑屏障不完整，就起不到脱水作用。这一点可以用周围组织的水肿来打比方，如果手肿、脚肿，医疗常规不会用甘露醇、高渗盐去脱水。因为外周的毛细血管对盐是自由通透的，所以起不到渗透性脱水的效果。脑组织对晶体包括高渗盐、甘露醇等不通透，所以可以有脱水效果。但是这只是在血脑屏障正常的前提下，如果血脑屏障破坏，那么对甘露醇、高渗盐没有屏障作用，此时脱水作用就丧失了。所以原则上来讲，渗透性治疗并不能治疗脑水肿，尤其在没有颅高压的情况下，不主张用来治疗脑水肿。

如果脑水肿进行性加重，已经引起颅高压，颅高压后可能引起脑灌注压降低，进而引起脑供血不足，可能造成更严重的脑损伤，脑水肿会进一步加重。这种情况可以用高渗性治疗去脱正常脑组织水，把颅压降低、提高灌注，为后面的治疗赢得时机。尤其的脑水肿进行性加重，导致了脑疝，这种情况就要尽快的使用渗透性治疗，纠正脑疝，为后面的治疗赢得时机。

问：哪种类型的脑水肿可用高渗剂治疗？浓氯化钠和甘露醇哪个好呢？该如何选择？

潘速跃教授：无论哪一种类型的脑水肿，用渗透性治疗都不是特别合适。如果脑水肿已经导致颅高压，用浓氯化钠和甘露醇去降颅压都是可以的。理论上高渗盐跟甘露醇，现在并没有研究结果或者指南来哪一种比哪种更好。

治疗脑疝时，既可以用甘露醇，也可以用高渗盐。如果甘露醇用了没效果，可以重复使用，也可以用完甘露醇再去用高渗盐。如果说使用高渗盐的患者，脑疝没有纠正，可以用完高渗盐以后，再用甘露醇，这两种情况都可以的。但是某些方面可能高渗盐会更有利，就是高渗盐可以通过持续输注提高血钠浓度来维持高渗透压，取得持续较稳定的脑组织液体移动和脑组织体积的控制作用。另外一个就是如果有低血压的患者，使用高渗盐同时有升血压作用，在这种情况下可能用高渗盐会更有优势。