三踝骨折切开复位内固定方法和治疗效果

作者：何天兵　　作者单位： 湖北崇阳，崇阳县人民医院一外科

　　【关键词】 三踝骨折;切开复位;内固定

　　踝关节骨折是创伤骨折中常见的损伤，约占全身骨折的3.9%。青壮年易发生，三踝骨折是踝关节中较复杂的类型，其损伤机制复杂，常伴有关节周围韧带损伤。三踝骨折为关节内复杂骨折，需要解剖复位和坚强内固定治疗，促进踝关节功能恢复。如处理不当，可导致踝关节功能障碍。我院自2003年7月—2008年7月共治疗50例三踝骨折患者，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者50例，其中男32例，女18例;年龄19~77岁，平均44岁。致伤原因：交通伤30例，坠落伤8例，压砸伤5例，扭伤7例。闭合性骨折32例，开放性损伤18例。根据Danis-Weber分型：B型35例，C型15例。

　　1.2 手术时机

　　18例开放性损伤骨折患者均行急诊清创，待创口情况稳定后行二期内固定术。32例闭合性骨折中，有18例于5~8h内行急诊切开复位内固定术，14例因软组织肿胀或其他原因，给予消炎、消肿对症治疗后，于7~10天内行切开复位内固定手术。

　　1.3 手术方法

　　患者于全麻或连续硬膜外麻醉下，平卧位上充气式止血带。手术取外踝后侧弧形切口和内踝前弧形切口。先于内踝前缘弧形切口，切开皮肤及皮下组织，暴露三角韧带及内踝切开骨膜暴露骨折，清除血凝块及嵌入组织，复位后以2枚松质骨螺钉或2枚克氏针固定。再取腓骨后外侧弧形切口，切开各层暴露出腓骨下端及外踝，复位、钢板螺钉内固定。再向两侧牵开腓骨肌及跟腱，暴露后踝。骨折复位后，以1~2枚松质骨螺钉或克氏针与骨折线垂直固定。对合并下胫腓联合分离者，在平胫腓联合上方2~3cm处，经腓骨横向1~2枚加压松质骨螺钉固定，方向为水平面向前倾斜30°，穿透2层腓骨及2层胫骨皮质，固定时使踝关节于中立位，稍做加压，恢复踝关节间隙。同时对断裂下胫腓韧带、骨间韧带及三角韧带进行修复。拍片后检查踝关节活动度正常及内固定牢靠后，冲洗伤口，充分止血，置入引流片或引流管缝合各层。

　　1.4 术后处理

　　术后患肢小腿石膏托将踝关节置于90~100°，固定4~6周，常规使用抗生素3~5天，并将患肢抬高以利消肿。术后第2天开始主动伸趾，跖屈锻炼。术后8~16周拆除下胫腓联合处的螺钉，至X线复查骨折线模糊渐负重行走。

　　2 结果

　　全部患者均获随访，随访时间为6~24个月，平均12个月，术后无1例骨不连、畸形愈合，但有2例胫腓下联合处螺钉断裂。骨折愈合时间为12~18周，踝关节功能按Olerud与Monlander评分系统进行评定，包括疼痛、日常生活、运动及运动后的反应、行走距离以及是否需要拐杖辅助、关节活动度、有无跛行等。本组患者优40例，良5例，可3例，差2例，优良率90%。

　　3 讨论

　　3.1 手术指征

　　三踝骨折指征应掌握以下几点：(1)闭合复位失败;(2)后踝骨折大于胫骨远端关节面1/4~1/3;(3)外踝及距骨向外移2mm以上;(4)垂直压缩性骨折;(5)开放性骨折并脱位。踝关节承担着负重和行走的重要功能，其治疗比其他部位要求高。三踝骨折由较强暴力引起，损伤过程中常有韧带损伤，骨折多伴有移位和踝关节不稳定。因此，应积极对三踝骨折进行切开复位内固定术，以使移位精确复位，保持关节的平整和固定的牢固性，促进踝关节早期功能锻炼，减少晚期踝关节创伤性关节炎的发生。对无条件手术者，才给予保守治疗。

　　3.2 对三踝骨折手术时机的选择

　　笔者认为开放性骨折如伤口污染不严重，周围组织条件好，应行急诊内固定术。对闭合性骨折，因为骨折早期局部肿胀以血肿为主，而非水肿，早期手术可消除血肿，减轻肿胀，且利于骨折复位。考虑踝部皮肤坏死及感染的几率，笔者建议对开放性骨折行急诊清创手术，待伤口稳定后手术。对闭合性骨折患者，如肿胀不严重，可行急诊固定术;如肿胀严重、炎症反应重，则应消炎、消肿，脱水后待肿胀消退后手术，否则手术后皮肤坏死或感染几率大。

　　3.3 手术体会

　　三踝骨折的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置，这不仅要求对骨折进行解剖复位，同时要求对伴发的韧带及软组织损伤的修复。在处理骨折，有人认为先固定外踝，再后踝，后固定内踝，原因是先恢复腓骨的解剖形态和长度，将有助于后踝骨折复位内固定。也有人认为先后踝，再外踝，后内踝的手术次序可以减少后踝手术的复位难度，减少手术时间。笔者认为，良好的复位取决于手术中对骨折的暴露及对踝部解剖及运动方式的理解，与复位没有必然联系。本组50例患者均采取内踝、外踝、后踝的顺序进行复位内固定，手术均顺利。至于软组织进行重建要根据情况而定，如果内踝前方骨折宽度<1.7cm或当三角韧带进入关节内阻止距骨复位时，应探查三角韧带并修复。对合并胫腓联合处分离者，也要探查修复，同时应以1~2枚松质螺钉固定，以恢复踝穴的正常解剖，重建踝关节的稳定性，减少远期并发症。