氯吡格雷及辛伐他汀联合治疗进展型脑梗死的临床疗效观察

进展型脑梗死(SIP)是指脑梗死发生6h-1周,局灶性神经功能缺损症状仍不断加重,可持续至数天或数周,是脑梗死后神经功能仍继续恶化的一种特殊类型,在脑梗死中其发生率为26%-42%,致死率和致残率均较高[1],可使患者的生活质量明显下降。由于进展型脑梗死的病因和发病机制复杂,目前尚缺乏较为理想的治疗手段,所以如何有效控制病情、改善预后已成为治疗过程中的棘手问题[2]。2008年2月-2011年1l月易县医院在常规治疗的基础上应用氯吡格雷及辛伐他汀联合治疗进展型脑梗死患者45例,效果满意，现报道如下。
1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期易县医院收治住院的进展型脑梗死患者89例,均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑梗死诊断标准[3],均为第1次发病住院,发病24h后神经功能缺损症状仍进行性加重;均经脑CT或MRI影像证实为脑梗死;临床排除脑出血、脑栓塞;无出血性疾病及活动性消化性溃疡病;Plt>100×109L-1;除外对氯吡格雷、辛伐他汀过敏者,无严重心肝肾疾病,SBP<200mmHg(1mm-Hg=0.133kPa)和/或DBP<110mmHg。以双盲法随机分为2组:治疗组45例,男24例，女21例:年龄42-74(57.5±2.04)岁;颈内动脉系统梗死28例,椎基底动脉系统梗死17例。对照组44例,男23例,女21例;年龄41-78(58.2±1.13)岁;颈内动脉系统梗死31例,椎基底动脉系统梗死13例。2组年龄、性别、相关疾病及局灶性功能损害程度等方面比较无显著性差异(P>0.O5),具有可比性。
1.2 治疗方法 2组均根据患者情况予控制血压、血糖,采用常规治疗,包括调整血压、控制血糖、活血化瘀、营养脑神经等。在此基础上,对照组加肠溶阿司匹林100mg每晚1次口服。治疗组加用氯吡格雷75mg每日1次口服,辛伐他汀40mg每晚1次口服,1周后调整辛伐他汀剂量为20mg每晚1次口服。2组治疗期间均不再使用其他抗凝、溶栓药物,有颅内压增高时酌情适量使用甘露醇。
1.3 疗效判定标准 2组病例均按1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(NDS)标准和临床疗效判定标准[3]于患者治疗前及治疗后第3天、第7天、第14天分别进行神经功能缺损程度评价,于治疗2周后评定临床疗效。基本治愈:症状、体征基本消失,生活基本自理,NDS减少91.0%-,病残程度0级;显著进步:主要症状体征明显好转,NDS减少46.0%-90.0%,病残程度1-3级;进步:神经功能缺损症状、体征明显改善,NDS减少18.0%-45.0%;无效:神经功能缺损症状无改善,甚至加重,NDs减少17.0%左右;恶化:NDs减少或增多18.0%以上。显效率以基本治愈+显著进步计算,总有效率以基本治愈+显著进步+进步计算。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示,均数的比较采用t检验;率用百分比(%)表示,率的比较采用X2检验。检验水准α=0.05。
2 结果

2.1 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 治疗前2组神经功能缺损评分比较无显著性差异(t=0.40,P>0.O5)。治疗后2组神经功能缺损较治疗前均有改善,但治疗组改善更显著。见表1。
2.2 2组临床疗效比较 治疗组显效率78%,对照组45%,2组显效率比较有显著性差异(X2=9.85,P<0.01)。治疗组总有效率91%,对照组64%。2组总有效率比较有显著性差异(X2=9.64,P<0.01)。见表2。
2.3 2组不良反应比较 2组治疗前后查肌酶、肝肾功能、血小板计数、尿常规等均在正常范围,治疗过程中均无脑出血及其他部位出血发生,未发现其他明显用药不良反应发生。
3 讨论

脑梗死是临床常见的缺血性脑血管病,是严重威胁中老年人健康的主要疾病之一。进展型脑梗死是脑梗死的特殊类型,具有更大的危害性。发病早期症状多相对较轻微,但随发病时间的延长,神经功能缺损症状随发病时间的延长而逐渐加重。进展型脑梗死是由多种发病因素、多种病理机制共同作用的结果,其主要发病机制是血栓再生成及扩展[4],发病初期缺血半暗带内侧支循环闭塞不完全,由于血小板聚集使血栓扩展或再形成进一步加重,缺血半暗带内侧支循环破坏,半暗带内存活的神经细胞坏死,从而加重了缺血性脑血管病的进程。同时炎症反应在进展型脑梗死发生发展中起了重要作用,炎性因子使脑血管阻塞数目增多,脑组织缺血损害加重,使缺血半暗带扩大、恶化;除此之外脂代谢异常,高浓度血浆脂蛋白a(Lp(a))在进展型脑梗死发生过程中起了明显促进作用,它与血浆Lp(a)竞争细胞表面受体,而使血浆纤溶酶活性受到抑制,还可阻止组织纤溶酶原激活物(t-pA)与纤维蛋白结合,促进血栓形成、发展,抑制血栓溶解。基于进展型脑梗死不同发病机制,所以应进行扩容、降纤、抗凝等有效抗栓及保护神经细胞等治疗,加强抗炎、抗氧化、调脂治疗等成为进展型脑梗死治疗的关键。
阿司匹林属非甾体类抗炎药,主要通过抑制血小板的前列腺素环氧化酶,减少血栓素A2(TⅩA2)的生成而抑制血小板的聚集,是急性脑梗死预防及治疗的主要药物之一。氯吡格雷是新型抗血小板药物,属噻吩并吡啶衍生物,其活性代谢产物能选择性的、不可逆的与血小板表面ADP受体结合,阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用,从而使环磷酸腺苷(cAMP)依赖的输血管物质刺激磷酸蛋白(ⅤASP)的磷酸化,抑制由ADP介导的GPⅡb/Ⅲa受体活化,使纤维蛋白原结合受阻,抑制血小板聚集、活化,起到抗血栓的作用;氯吡格雷还能通过阻断由释放ADP释放引起的血小板活化的扩增,抑制其他激动剂诱导的血小板聚集[5]。与阿司匹林相比有不同抗血小板机制,对血栓形成的不同靶点进行干预,抑制血栓形成的多个环节,抗血小板聚集作用优于阿司匹林,对控制脑梗死急性期血栓的再生成及扩展更为明显。
辛伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,通过对HMG-CoA还原酶抑制作用使肝内胆固醇合成较少,使血浆总胆固醇及LDL-C浓度下降;正常血管内皮细胞有抗炎、抗氧化等作用,当血管内皮细胞功能减退时出现脑动脉内膜损伤、狭窄、脑组织缺血,辛伐他汀通过增加一氧化氮含量以增加血管内皮细胞功能,使氧自由基下降,还可通过对多种炎症因子的抑制作用降低血浆C反应蛋白[6},起到抗炎作用。
临床观察结果显示,氯吡格雷与辛伐他汀合用治疗进展型脑梗死具有协同作用,使用方便、安全,降低了进展型脑梗死患者的致残率、改善了预后,有效提高了患者生存质量,未见脑出血等不良反应,收到了较好效果,值得临床推广应用。
4 参考文献
[1]Barber M,Langhorne P,Rumley A,et al.Hemostatic function andprogressing ischemic stroke:D-dimer predicts early clinical pro-gression[J].Stroke,2004,35(6):1421-1425

[2]刘俊艳,董玉娟,李娜,等.进展性卒中的相关因素研究[J].脑与神经疾病杂志,2001,9(3):146-148

[3]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-382

[4]吴振东,陈汉波.低分子肝素及将纤酶治疗进展性脑梗死的临床疗效及安全性研究[J].中国实用内科杂志,1995,25(2):150-151

[5]林晓东,赵丽,天晓卫,等.进展性缺血性卒中危险因素的临床研究[J].中国卒中杂志,2007,2(2):162-163

[6]崔元,包仕尧.脑缺血炎症反应及其干预对策[J].国外医学脑血管疾病分册,2002,10(6):442-445