瞬时波强技术对2型糖尿病患者胫前动脉血管弹性的临床研究

        超声技术在评价动脉弹性中有重要价值，巳被临床广泛应用。掘近年报道研制的瞬时波强(wavetenslry．WI)技术，在评价动脉弹性方面具有晕要作用。但是，对2型糖尿病（T2DM)患者的血管研究主要集中在颈动脉和股动脉等弹性大动脉，而对肌性动脉研究较少。有研究证实糖尿病性动脉硬化主要侵犯膝以下中小肌性动脉，其中又以胫前动脉为著。本研究运用W1技术对T2DM患者胫前动脉弹性进行评价，旨在早期发现下胜动脉病变，为临床早期防治糖尿病并发症提供依据。

        资料与方法

        1.研究刘象
        (l)诊断标准参照2009年美国糖尿病防治指南，选择我院2011年3月至2 012年6月门诊及住院部诊断的糖尿病（FPC≥7 0 mmoUL和（或）2h FPG≥ll. l mmoUI，)患者31例作为糖尿病组，男17例，女14例，平均(51±8)岁。 健康体检者25例作为对照组( FPG<5 6mmoL/L月2 h FPG<7. 8 mmoUL)，男10例，女1 5例，平均(49士6)岁。

        (2)排除标准排除发热、甲状腺疾病、严重肝肾功能障碑、心律失常、心脏瓣膜病、先天性心脏病及有吸烟史等。

         2.一般临床资料的采集
        每位受检者均测量身高、体质量、腰围、肱动脉及胫前动脉J札压，计算体质量指数( BMI)，每位受榆者禁食12 h后晨采肘静脉血，测定空腹血糖(FIlG)、糖负荷后2 h血糖(2 h FPG)、糖化血红蛋白( HbAic)及血总胆固醇(TC)、叶油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)。

        3.仪器与方法

        (l)仪器 Aloka al0彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5-12 MHz。

        (2) -般检查患者平卧，常规检查双侧胫前动脉及近心端动脉，根据2009年中国医师协会超声分会《血管超声检查指南》标准，确认无斑块形成可以人组。 　　

        胫前动脉WI检查检查前id及当日勿饮浓茶及咖啡。受检者取平卧仰位，连接心电图标准导联，探头轻放于髌骨下缘以下5 cm水平，取胫前动脉氏轴切面．适度调整深度及探头的头、尾端，使胫前动脉图像斜形置于视野中，启动W1，在保证二维取样门与动脉壁垂直的同时，确认多普勒声束与血流夹角<60o。调整探头，清晰显示血管前后壁的“双线样”回声，启动W1分析技术，连续获取6个以上心动周期稳定的胫前动脉内径变化曲线图并储存（图1）。 

        (4)图像分析选择6-10个心动周期的满意图像，通过仪器内置软件自动计算并记录下列参数：瞬时波强负向波面积(negative area，NA)、血管压力应变弹性系数(pressure strain elasticity modulus．Ep)、僵硬度(stiffness paramcter，B)、增大指数(argumentation index，AI)、顺应性(arteral compliance，AC)、脉搏波传导速度(onc point pulsewave velocintv，Pwvp)等指标（图2）。 4统计学处理 应用SPSS 19. 0软件，数据以均数士标准差表示(j±s)，计世资料组间差异采用f检验，P<0. 05为差异有显著性。

        结 果

        l .般临床资料 糖尿病组年龄、身高高于对照组，但差异无统计学意义；糖尿病组体质量、体质量指数、腰围、TG、TC、LDL-C、FPG、HbAic、2 h FPG高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); HDL-C低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 　　

        2．两组间受检者胫前动脉W1各指标差异比较 与刘照组相比，糖尿病组患者WI参数中NA、p、Ep、Al、PWVp明显增高，差异有统汁学意义(P<0 05)。AC无明显差异(P>0 05)。 　

        讨 论

        T2DM动脉硬化可以累及全身功脉系统，下肢动脉硬化是其主要并发症之一，在临床上有较高的致残率，因此早期发现下肢动脉病变对临床治疗和预防具有重要意义。动脉弹性降低及血管内皮功能损伤被认为是动脉硬化进程中早的一步，并贯穿于动脉硬化的全程。超声技术具有安全、无创、方便且快捷的特点，无疑是评价动脉弹性的方法。 血管回声跟踪技术（echo-tracking，ET）是目前评价动脉弹性的重要方法之一。它采用的是射频信号过零交叉的方法．测量精确度可达到0.01 mm．而普通超声测量精确度仅为0.l mm，两者相差10倍。WI技术是近年在ET技术的基础上研制发展的一种新的无创性综合评价心血管功能的血流动力学技术。它不仅保留了ET技术的精确测址、动态追踪特点，而且增加了可反映外周血管阻力等的新指标，使得其评价血管弹陛的指标更科学、更全面。

        目前报道的WI技术别动脉弹陛的研究主要集中在弹性大动脉，如颈动脉、股动脉等，而对肌性动脉研究较少。胫前动脉作为弹性动脉的续行段及分支，是下肢重要的肌性动脉之一，与颈动脉相比不易受呼吸及吞Ⅱ园动作影响。本研究发现，糖尿病组胫前动脉WI参数中0、Ep、Al、PWVp较对照组明显增高，说明T2DM唐者胫前动脉僵硬度增加，缓冲功能减低，与国内学者对弹性动脉研究相似，表明肌性中小动脉弹性变化与弹眭大动脉在某种程度t有一致性。同时研究发现，AC与对照组相比，无统计学意义，机制可能是肌性动脉血管壁弹力纤维减少，平滑肌增多，而平滑肌的顺应性小于弹力纤维，使得AC对弹性大动脉比肌性中小动脉更加敏感。 其他评价血管弹性的方法如超声弹陡成像技术、应变血压指数等也证实T2DM患者肌性动脉存在弹性下降，僵硬度增加。机制是T2DM患者体内高血糖环境使糖蛋白增加，毛细血管基底膜增厚，继而引起血管内膜呈不同程度增厚。持续眭高血糖会进一步加重血管内皮损伤，使血管平滑肌封内皮源眭一氧化氮的反应性下降，终导致胫前动脉的血管扩张性减弱，动脉弹眭降低。 WI中的另一个参数NA代表反射波作用．反映远端血管阻力。血管阻力增加，反射波作用增强。肖沪生等通过对32条股动脉远端加压发现，NA明显增加，证实NA与外周阻力有关。国外有学者亦证实了外周阻力越大，NA越大。

        本研究中，糖尿病组NA较对照组增高，两组比较有显著差异(P<0 05)。以为是由于胫前动脉远端血管僵硬度增加，弹性降低，增加了下游阻力及折返波数量与速度，导致NA增加。本研究初步表明T2DM患者即使在下肢动脉无形态学改变的早期，也已经发生了动脉阻力的变化，同时由于血液沿重力方向沉积，胫前动脉血流相对缓慢，更利于脂质沉着，加重内皮的刺激与损伤，成为T2DM患者临床上“糖尿病足”高发的基础。 弹性指标AI表达的是动脉前向波与反射渡叠加的结果，反映动脉系统弹性，即大、小动脉的改变都可能影响AI值。本研究结果显示糖尿病组胫前动脉AI明显增加，对大动脉弹性更加敏感的AC无统计学意义，而Al增高与下肢中小动脉弹性下降有关。与T2DM患者的动脉弹性异常首先发生于中小动脉而非大动脉的结论一致。

        本研究初步显示．WI可以反映肌性动脉的弹性变化，而血管弹件作为动脉硬化的早期功能性改变，在形态学发生之前诊断具有重要临床意义。但本研究样本量偏小，没有进行分层研究；另外，主要针剥肌性动脉的弹性改变而进行但其与形态学改变之间是否构成平行关系？需要下一步深入研究。

        结 论

        T2DM患者下肢m管并发症较多，在早期发现并评估下肢肌性动脉弹性降低方而，WI技术独具优势。有望在传统评估血管弹性技术的基础上，增加科学评估向管弹性和阻力的新方法新指标，为早期发现并防治糖尿病下肢病变提供依据。