重症颅脑损伤患者早期肠内营养应用

作者：陈保菊,刘晶晶　　作者单位：252800 山东，高唐县人民医院颅脑外科
　　【摘要】目的 研究重症颅脑损伤患者早期肠内营养支持的效果。方法 将62例不能进食的重症颅脑损伤患者随机分为早期肠内营养治疗组32例和普通流质膳食组30例，比较入院时以及2周后营养指标。结果 2周后，肠内营养组患者血清总蛋白(TP)，血清白蛋白(ALB)，血清前白蛋白(PA)，较入院时明显增高，差异有统计学意义(P<0.01)，普通流质膳食组TP、ALB、PA较入院时增高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组对比，治疗后的TP、ALB、PA在肠内营养组的改善情况均优于普通流质膳食组，差异有统计学意义(P<0.01)。普通流质膳食组并发症发生率高于肠内营养组(P<0.01)。结论 早期肠内营养治疗可改善危重患者的营养状况，减少并发症，改善预后。
　　【关键词】 重症颅脑损伤;肠内营养;预后
　　重症颅脑损伤患者常伴有吞咽困难或意识障碍，不能正常进食，可引起机体脱水，电解质紊乱，维生素和矿物质缺乏，长时间会引起蛋白质能量代谢障碍，营养不良，易并发应激性溃疡，多重感染，严重影响患者的康复[1，2]。近代营养支持的发展已有半个世纪的历史。目前，肠内营养已成为重症颅脑损伤患者治疗的重要方法之一。对重症颅脑损伤患者给予早期、合理有效的肠内营养，可增强患者的免疫力，改善患者的代谢，减少并发症的发生，降低死亡率，改善预后。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2007年6月至2008年6月高唐县人民医院颅脑外科收住重症颅脑损伤62例，均伴吞咽困难或意识障碍，不能正常进食。其中男35例，女27例;年龄40～70岁。所有患者均无代谢性疾病，消化道疾病，恶性肿瘤及营养不良。病后生存期小于1周者除外。入选患者随机分为早期肠内营养治疗组32例和普通流质膳食组30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 营养支持实施方法 两组均于入院3天内给予插入鼻胃管，无明显胃液残留，胃液潜血(OB)阴性，鼻饲时床头抬高30°。(1)肠内营养组：给予瑞素500 ml/瓶(华瑞制药有限公司)以500 ml/h持续鼻胃管滴注，3天后加至1 000～1 500 ml/d，70～80 ml/h，输液泵控制滴速，加温器使营养液温度维持在35 ℃～40 ℃。(2)普通流质膳食全部应用家庭制作的普通流质膳食。
　　1.2.2 观察及检测指标 分别于入院时，营养治疗2周后检测血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中部肌围(AMC)。同时记录呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血等并发症的发生情况。
　　1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0软件进行处理，计量资料结果以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
　　2 结果
　　入院时两组患者的营养指标差异无统计学意义(P>0.05)。营养治疗2周后肠内营养组患者TP、ALB、PA较入院时增高，差异有统计学意义(P<0.01)，TSF、AMC差异无统计学意义(P>0.05)，普通流质膳食组TP、ALB、PA较入院时增高，差异有统计学意义(P<0.01)，TSF、AMC差异无统计学意义(P>0.05)，两组对比，治疗后TP、ALB、PA在肠内营养组患者的改善情况均优于普通流质膳食组，差异有统计学意义(P<0.01)。如果肠内营养需持续2～3周则好选择鼻胃管途径。本研究表明，早期肠内营养支持治疗2周后患者的TP、ALB、PA均显著增高，且明显高于普通流质膳食组。说明重症颅脑损伤患者除了降颅内压、抗炎、止血、护脑，维持血流动力学和内环境稳定，常规治疗外，同时给予早期肠内营养支持在改善预后，促进神经功能恢复等方面均起主要作用。并发症组情况：肠内营养组发生腹胀1例，腹泻2例，消化道出血1例;普通流质膳食组发生腹胀3例，腹泻7例，消化道出血5例，并发症发生率明显高于肠内营 患者入院时及2周后各项营养指标的比较：组内入院时与两周后比较，*P<0.01;与普通流质膳食组比较，△P<0.01养组(χ2=10.245,P<0.01)。
　　3 讨论
　　营养支持的重要性，重症颅脑损伤患者常伴有吞咽困难或意识障碍影响进食，在严重应激等因素作用下，机体处于高分解代谢状态，出现负氮平衡，低蛋白血症，免疫力下降，并发多重感染，严重影响患者预后，早期合理给予营养，可纠正即将出现的营养不良，改善营养状态，提高对疾病和治疗的耐受性，阻止进行性蛋白质和热量的消耗，改善负氮平衡，调整和改善代谢状态，维持机体各项生理功能，增强免疫力，减少并发症的发生，促进神经功能恢复。颅脑外伤后营养障碍发生率约为15%，而1周后即上升至30%，营养不良会导致预后不良，延缓患者的康复。
　　营养方式的选择：传统观点认为，危重患者伴有吞咽困难，意识障碍，胃动力下降易致流质食物反流、误吸等并发症，因而主张完全胃肠外营养(TPN)，但近年研究表明，肠外营养会减少食物对胃肠道的刺激，使肠黏膜萎缩，肠道的吸收功能减弱。同时，TPN额外的静脉液体量可增加循环和呼吸负担，营养物质也不能很好的代谢，不利于患者的预后，还会引起感染、代谢紊乱等并发症，加重原有疾病。新的观点认为，对于胃肠道尚有功能的患者，要充分利用胃肠道的功能。肠内营养(EN)是很好的方法。食物可直接对胃肠道的黏膜产生刺激，有利于黏膜屏障的恢复和维持，同时也可刺激黏膜体的功能恢复和营养成分的吸收，减少肠道细菌和毒素移位，减少肠源性感染和应激溃疡的发生[3]。本研究显示，患者对早期实施持续缓慢胃管滴注瑞素(肠内营养乳剂)有很好的耐受性。
　　营养治疗时间及注意事项：营养治疗是为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损。因此，在积极纠正了酸碱失衡，电解质紊乱，休克，患者趋于稳定后，即应开始营养治疗，一般在治疗开始后72 h内[4]。对于危重患者，营养物质的输注方式一般选择24 h均匀持续输注，可以避免腹泻、腹胀等并发症，输注速度好由输液泵控制。同时，注意温度控制(30 ℃～40 ℃)，重症患者往往合并胃肠动力障碍,头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性,抬高床位(30°～45°),应严密检查胃腔残留量,避免误吸危险,对肠内营养耐受不良的患者,必要时可加用胃肠动力药以减少呕吐、反流的发生率。
　　【参考文献】
　　1 薛蓉,张艳秋.早期肠内营养支持在危重性神经疾病患者中的应用.天津医药,2008,36(7):515-517.
　　2 涟成,王东浩.脓毒症患者实施肠内营养的临床分析.中国危重病急救医学,2007,19(7):444-445.
　　3 马新华.重度颅脑外伤后早期肠内营养对胃黏膜的影响.中华神经外科杂志,2007,23(6):455-457.
　　4 朱碧贞,杨观德.早期肠内营养支持对重症脑血管病患者康复的影响.实用医技杂志,2005,12(313):767-768.