经阴道彩色多普勒超声在妇产科的应用近况

【关键词】  阴道彩色多普勒超声

    经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）属腔内超声，探头直接放入阴道内，紧贴阴道穹窿及宫颈，声束经阴道穹窿进入，不需充盈膀胱，不受肥胖影响，避免肠道气体干扰，且盆腔脏器处于近场范围，图像清晰，分辨率高，故在妇产科应用越来越广泛。

    一、 经阴道彩色多普勒超声在妇科疾病诊断中的应用

    1．宫内外早早孕的鉴别诊断及异位妊娠的早期诊断

    宫外孕是妇科急症之一，如何在超声“检测盲区”鉴别宫内、外早早孕是值得研究的课题。孟小军等[1]对105例处于早早孕阶段(孕周小于40天)的孕妇进行TVCDS检查，观察子宫内膜形态，测量其厚度及血流频谱；结果为宫内正常早早孕组子宫内膜显示清晰，增厚，厚度常﹥1.5cm，其血流阻力指数(RI)常﹤0.4；宫内早早孕流产型子宫内膜显示欠清晰，回声较低，内膜厚度多数为0.8～1.2cm，其血流RI常﹤0.5；宫外早早孕组子宫内膜显示欠清晰，厚度常﹤1.2cm，其血流RI常﹥0.5。那志钢[2]的研究结果表明：在临床实践工作中，典型异位妊娠的超声表现只占20％左右，即有80％的患者超声表现不典型。文秋平等[3]对82例宫外孕患者子宫内膜研究发现，其呈现与增生晚期子宫内膜声像图改变相似的“三线样”改变，而宫内孕子宫内膜因孕囊着床等原因而无此改变。故临床上高度怀疑宫外孕时，子宫内膜的“三线样”改变可为诊断宫外孕提供一定的依据。陈智毅等[4]对未破裂型输卵管妊娠(UTP)与妊娠黄体的鉴别诊断进行了研究，“输卵管环”被认为是早期UTP特征性表现，多出现在输卵管尚未破裂时，“输卵管环”周壁的回声大多高于同侧卵巢实质的回声，而妊娠黄体壁的回声大多低于同侧卵巢实质的回声，因此“输卵管环”的回声与同侧卵巢回声相对比有助于此症的鉴别。尚有国外学者[5]认为“输卵管环”的滋养动脉RI值小于0.37或大于0.7，在诊断UTP中均有100％的特异性和100％的阳性预测值。罗奕伦等[6]对16例宫颈妊娠的诊断进行研究，诊断准确率为93.8％，经阴道彩色多普勒可以更清晰的观察病灶的细小结构，对宫颈妊娠的诊断具有重要价值。间质部妊娠的声像图特征为：子宫不对称性增大，一侧宫底部膨隆，其内可见孕囊或不均质包块，与宫腔不相通，围绕的肌层不完全，彩色多普勒显示妊娠囊周围血流较丰富。

    2．盆腔恶性肿瘤的诊断

    子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤及滋养细胞肿瘤是一类严重威胁妇女健康的疾病，经阴道超声探头频率高，分辨率好，有利于发现盆腔内较小肿块及肿瘤的早期。

    张岩等[7]探讨了经阴道彩色多普勒超声检测卵巢肿瘤内血流参数在卵巢癌诊断中的价值，及术前测定空腹静脉血血清一氧化氮、一氧化氮合酶，比较卵巢癌组与良性卵巢肿瘤组之间各参数的差异，分析经阴道彩色多普勒超声各参数与一氧化氮、一氧化氮合酶的相关性。发现卵巢癌与良性卵巢肿瘤的动脉显示率分别为81.42％，42.18％，血管分布类型卵巢癌以中央型为主占39％，良性卵巢肿瘤以外围型为主占93％，卵巢癌组搏动指数 (0.71±0.05)、阻力指数(0.31±0.15)，收缩期与舒张末期血流速度比值(2.66±0.22)两组差异有非常显著性意义(x=67.82，P﹤0.001)；卵巢癌组一氧化氮、一氧化氮合酶等参数，均较良性卵巢肿瘤组为高，差异有显著性意义(P﹤0.001)。因此经阴道彩色多普勒超声及一氧化氮，一氧化氮合酶联合应用可大大提高卵巢癌诊断准确率，有助于早期发现卵巢癌。

    子宫内膜癌多发生于绝经期前后的妇女，近年来发病率有明显上升趋势。其声像图中，子宫内膜异常增厚具有重要诊断价值。目前国内外多数学者认为内膜厚度为5mm作为绝经后妇女子宫内膜癌的诊断临界值较为合适。王克等[8]应用CDFI显示子宫动脉、肌层及宫腔内病灶的血供情况，并用脉冲多普勒(PW)技术显示多普勒血流频谱，分析频谱特点并计算RI、PI值，再与二维图像结合判断病灶浸润深度。CDFI特征为早期病变子宫肌层内血管呈稀疏星点状，浅肌层浸润时血管分布呈网状，深肌层浸润时血管分布呈彩球状。PW显示子宫动脉舒张期血流相对增多，RI下降，瘤灶内可检出丰富的高速低阻血流。这表明子宫内膜癌肌层浸润越深，血供越丰富、流速越快、血流阻力指数越低。

    子宫颈癌是常见的妇女生殖道恶性肿瘤之一，约占女性生殖器官恶性肿瘤总数的半数以上。其声像图表现为早期宫颈大小、形态及回声无明显改变。中、晚期显示宫颈体积不规则增大，轮廓不清晰或不规则，凹凸不平，宫体、宫颈大小部分呈倒置现象，宫颈回声不均质，出现粗大点状高回声征。宫颈癌外生型于宫颈内可见实性回声团块，边界不清晰，形态欠规则。CDFI检查，可于瘤体及周边测得丰富或较丰富的条状、网状或星点状彩色血流信号，其频谱特征为高速低阻。宋丽萍[9]等对64例宫颈癌患者在放疗前后进行CDFI检测，对比其放疗前后子宫动脉血流动力学改变、肿瘤周边及内部血流变化及肿瘤的变化，结果显示：放疗后子宫动脉血流速度降低，阻力指数增高，肿瘤周边及内部血流减少或消失，肿瘤逐渐缩小或消失，故认为CDFI对宫颈癌放疗效果的判定有重要的价值。

    恶性滋养细胞肿瘤疾病包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。刘彦红等[10]对48例滋养细胞疾病(良性葡萄胎20例、恶性葡萄胎28例)患者的TVCDS图像进行比较分析。其超声表现为子宫肌壁回声似“沼泽地”或“棉花”状回声区，其内可有似“蚯蚓“状无回声区。侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌患者子宫肌层血流异常丰富，尤以子宫角处明显，CDFI显示为彩色血流红蓝相间，其子宫肌壁动脉血流为低阻力血流，RI﹤0.40；而在正常子宫肌壁及良性葡萄胎清宫后，子宫肌壁动脉血流多为高阻力血流，RI≥0.4。此现象表明血管床阻力越大血流越少，阻力越小血流越大，表明恶性滋养细胞肿瘤破坏血管，形成动静脉瘘以及周围肌壁内产生病理性侧支血管。

    3．子宫肌瘤与子宫腺肌瘤的鉴别诊断及宫腔内良性病变的诊断

    子宫肌瘤及子宫腺肌瘤是妇科常见子宫肌壁良性病变，经阴道超声具有探头接近子宫附件等盆腔结构及探头频率高等优点，使图像更清晰而获得更多的血流信息。文秋平等[11]对子宫腺肌瘤和子宫肌瘤患者行经阴道彩色多普勒超声检查，分析其二维及彩色多普勒血流特征。发现二维图像上子宫肌瘤及子宫腺肌瘤均呈特征性改变：子宫肌瘤内部多为低回声，少数可见稍强回声或等回声，子宫肌瘤较大时内部可呈螺旋样回声，边界清，周边有声晕；子宫腺肌瘤大多呈稍强回声团块，边界模糊，病灶内肌层光点增粗增强，有筛孔样小暗区。CDFI示子宫肌瘤周边血流丰富，内部血流信号稀少或无；子宫腺肌瘤周边血流信号稀少，内部见丰富或星点状血流信号，子宫肌瘤周边及内部动脉RI值均低于子宫腺肌瘤内部动脉RI值(P﹤0.05)。

    宫腔内良性病变主要包括子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜过度增生、宫腔内残留物。李佳等[12]对100例宫腔内良性病变的经阴道彩色多普勒超声表现进行分析，子宫内膜息肉：形态规则，回声偏低，边界与宫壁间界限清晰，并可见一细蒂与宫壁相连，CDFI有时可见环状或半环状血流信号。子宫粘膜下肌瘤：形态规则，回声偏低，子宫内膜的某一部分突入宫腔并形成瘤体，基底部较宽，CDFI有时可见低速高阻的血流信号。子宫内膜过度增生：形态规则，回声增强，与宫壁界限清晰，CDFI无血流信号[13]。宫腔残留物机化：形态不规则，回声增强，与宫壁界限清，CDFI无血流信号。

    4．多囊卵巢综合征的诊断

    多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病，是女性无排卵性不育的主要原因，80％～90％月经稀发的妇女均患有PCOS。经阴道彩色多普勒超声因探头频率高，更接近盆腔脏器，故对提高PCOS的诊断水平有重要意义。汪丽和[14]等研究总结，本病经阴道二维声像图表现为：双侧卵巢均匀增大或正常，在卵巢表面见一强回声厚膜包绕，其内面见多个直径﹤O.8mm的卵泡，沿卵巢包膜下呈车轮状排列，卵巢中央为回声增强的间质组织。其卵巢动脉的血流表现为：在卵巢间质部见较大的血管呈“V”形分布，频谱表现为收缩期上升快下降慢，波峰圆钝的高速低阻波形。

    5．药物流产后宫腔内残留物的诊断

    随着药物流产在临床上的广泛应用，部分患者药物流产后，阴道流血时间过长的问题较为突出。经阴道超声能清晰地显示宫腔内结构变化及宫腔宫壁的血流信号改变，因而已成为药物流产后监测子宫情况重要的检查方法。于海燕[15]对89例药物流产后2周至1个月后仍有阴道流血的病例经阴道超声检查，并将结果与清宫后病理结果及血HCG结果相对照。研究表明：药物流产宫腔内残留物的声像图表现为子宫正常或稍大，宫腔内可见略高回声团，混合回声团或低回声团，异常回声团的回声一般是随着时间的延长而增高，内部回声逐渐不均匀，形态逐渐变成圆形或椭圆形，边缘整齐。CDFI表现为多数病例显示团块内部及/或团块与宫壁附着处见类似滋养层血流频谱，显示率为95.45％，这种低阻力型频谱的产生与残存绒毛并向肌壁侵蚀有关。而无血流信号显示的宫腔残留物则为蜕膜组织及凝血块。由此可见，宫腔残留物内及与宫壁附着处有无血流信号显示，对有无绒毛残留具有重要的诊断意义。

    6．不孕症的诊断应用

    经阴道彩色多普勒超声能对具有周期性月经史的妇女实施动态监测其卵泡发育、子宫内膜增殖期变化、排卵期子宫螺旋动脉血流阻力指数，可指导临床分析不孕原因，在不孕症治疗中具有重要应用价值。胡迎等[16]对3O例不孕症患者进行系列监测和跟踪观察，发现：受孕组可见卵泡正常发育并可见排卵现象，子宫内膜呈周期性增殖变化，排卵期子宫螺旋动脉血流丰富呈高振幅连续波型，阻力指数偏低，其三者之间有协同性。未受孕组三者之间缺乏协同性，可出现卵巢未见优势卵泡或未见排卵征象，或子宫内膜缺乏周期性增殖变化，或排卵期子宫螺旋动脉血流纤细呈低振幅连续波型，阻力指数明显增高。由此可见，卵泡发育、子宫内膜增殖期变化、排卵期子宫螺旋动脉血流阻力指数三者之间与受孕密切相关。

    7．输卵管炎性疾病的诊断

    输卵管炎性疾病是妇科常见疾病，以往依赖临床症状、体征及实验室检查，施行经腹超声检查，不易显示输卵管，经阴道彩色多普勒的应用，增加了血流动力学的信息，能清楚显示输卵管炎性疾病的包块大小、形态、内部结构及其与周围脏器的关系，更有助于对肿块的定性诊断。陈希华等[17]对102例输卵管炎性疾病患者经阴道彩色多普勒超声检查，符合率97.1％。

    8．盆腔静脉瘀血综合征的诊断

    盆腔静脉瘀血综合征是由于各种原因引起盆腔静脉迂曲扩张，血流缓慢而引起下腹疼痛等一系列临床表现的综合征，多发生于30～50岁的经产妇。TVCDS可见子宫旁双侧或单侧附件区域多条宽窄和长度不一，呈“蚯蚓状”迂曲怒张的管状无回声区，静脉内径增宽(≥O.5cm)，严重者弓状静脉扩张呈大小不一的暗区或迂曲暗带。CDFI显示为该区域红蓝相间的彩色信号充填，色彩较为暗淡，呈彩球征，脉冲多普勒检测出连续性的低速有波动或无波动血流频谱。赵巧玲等[18]认为对于无法用其它病因解释的盆腔静脉内径大于或等于0.5cm者，结合病史、临床症状与体征的特点即可诊断为盆腔静脉瘀血症。孟令惠[19]等指出，该病的诊断可依赖于多种影像学检查方法，包括CT或MRI检查，但费用昂贵、有射线损害，不利于广泛使用。TVCDS具有高分辨率探头，二维图像清晰，血流敏感，检查性，可作为临床诊断该病的可靠依据。

    二、经阴道超声在产科方面的应用

    应用经阴道彩色多普勒超声因采用高频探头，分辨力高，探头直接面对靶目标，图像清晰，彩色信息敏感，在显示胚胎结构时，一般要比经腹超声早1～3周。可观察到约3mm直径的妊娠囊，正常妊娠囊达10mm时，90％可见卵黄囊，在妊娠6周后均可探及胚芽及原始心管搏动。7周时部分可见到胎儿矢状轮廓，可模糊辨认胎儿头部及体部。妊娠8周时，全部均可显示胎儿矢状轮廓，清楚辨认头、体及肢芽。9周以后清楚显示胎头、颅骨及第四脑室，并可测量头径及第四脑室内径。9～10周显示胎儿股骨、肱骨、胫腓骨及指与趾。11～12周可见四腔心及排列整齐的脊柱。CDFI：妊娠5周开始，妊娠囊周围可探及星点状或细条状，圆形或椭圆形彩色血流，随孕周增长变得更加丰富、敏感。孕6周以上检出率可达到100％，特异性100％，对明确早期宫内妊娠有重要意义[20] 。

    探测胚胎和胎儿的终目的是及早发现各种畸形、发育障碍或疾病。自妊娠9周起采用TVCDS作胎儿矢状断面，胎儿外形稍有异常较容易显示。妊娠10周时无脑儿可初步发现，腹裂畸形在12周时能显示距彩色的脐带血流为标记的脐带植入处一小段距离的肠管没有腹膜遮盖，部分或全部脏器漂浮于羊水中。至14周能及早发现明显的如双房单心室、单房单心室及无心脏畸形等先天性心脏病。在妊娠9～14周之间几个重要的器官和结构的正常解剖均被显示，器官结构的数目和被看到的频率随孕龄的增加而增加[20]。

    预测并预防早产是围产医学的重要课题，目前认为阴道超声检测宫颈变化是一种有效的预测方法。谢爱兰等[21]研究发现，早产组宫颈长度明显短于足月产组，而且随着宫颈的缩短，发生早产的危险性明显升高。根据受试者工作特性曲线(ROC曲线)，宫颈长度≤30mm为佳参考值，其灵敏度为15.8%、特异度为97.8%、阳性预测值37.5%，早产的相对危险度为6.0。如过早出现宫颈内口的扩张，发生早产的危险性增加。本研究提示，孕30周前若宫颈内口扩张≥5mm，发生早产的相对危险度为4.1。因此在无早产症状的普通孕妇中，阴道超声检测宫颈是一种客观、有效、可重复的预测早产的方法。

    三、经阴道超声在介入治疗中的应用                        

    经阴道超声引导下的介入治疗在妇产科领域具有广泛的应用价值及前景，对妇科囊性病变经阴道超声引导下穿刺的诊断和治疗，主要适用于盆腔包裹性积液、输卵管积水、卵巢冠囊肿、卵巢单纯性囊肿、黄素化卵泡、子宫内膜异位囊肿等。周敏[22]认为囊肿以小于5~10cm为宜，小于5cm的单纯囊肿予以排除，因有自行消失可能，明确异位囊肿者可以在3cm以上。凡囊肿内壁不光滑，分隔分房，囊壁较厚者均不宜穿刺治疗。并对43例卵巢囊肿进行穿刺抽液并注入无水酒精治疗，治愈率：95.34%。

    在异位妊娠的介入治疗方面，早期输卵管妊娠为其适应症。成红宇[23]认为应选择停经5~10周，血－HCG﹥500mIu/ml(正常值﹤20mIu/ml)；B超示输卵管妊娠未完全破裂，估计腹腔出血≤100ml，体温低于37.2℃，肝肾功能正常者。并对58例患者进行经阴道超声引导穿刺注射氨甲喋呤（50±20）mg至输卵管妊娠部位，成功率100﹪。近年来，由于剖宫产率的上升，瘢痕部位妊娠的发病率呈上升趋势，其指孕囊或胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕处。超声诊断标准为：宫腔及宫颈管内空虚；孕囊位于子宫峡部前壁且孕囊与膀胱间肌层消失[24]；子宫矢状切面可见子宫下段前壁连续性中断[25]；孕囊周围血流成环状。徐惠英等报道[26]了13例瘢痕部位妊娠患者采用经阴道超声引导下孕囊穿刺术联合术前应用氨甲喋呤治疗。发现：本治疗方法可加快孕囊吸收，促使绒毛坏死，血—HCG值迅速下降，且并发症少，无腹痛，阴道出血少，是治疗该症有效的方法。

    在辅助生殖中的应用，目前阴道超声监测卵泡发育已作为不孕症妇女的一个常规操作，随着辅助生殖技术的发展，体外授精要取得成熟卵子，普遍采用阴道超声引导下穿刺取卵。另外，多胎妊娠是诱发排卵后体外授精的主要并发症之一。为提高妊娠成功率和减少并发症，高丽军等[27]采用经阴道超声介入实施减胎术。

    近年来，经阴道超声在妇产科应用越来越广泛，介入性超声是应用超声显像仪通过侵入性方法达到诊断和治疗的一种技术，是现代超声医学的一个重要组成部分，在妇产科领域中发挥着重要作用。经阴道超声引导下的穿刺是妇产科介入性超声的一条重要途径。它能使许多妇产科疾病在微创情况下达到诊断和治疗的目的，因此具有极高的临床使用价值。

 

【参考文献】
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14. 汪丽和，陈漫宇．经阴道超声在多囊卵巢综合征诊断中的价值．中国超声医学杂志，2005，21（3）：214~216

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作者：郝桂纯

作者单位：天津中医药大学附属医院（300193）