特需医疗成“脱缰的野马” 公立医院姓“公”还是“私”

在当前医疗资源紧缺的情况下，特需医疗却在挤占公众的公共卫生资源。 放眼望去，在特需候诊室里候诊的基本上都是黄皮肤黑眼睛的患者，与无处不在的“国际合作”的字样差异甚大；候诊室虽然没有比普通门诊豪华多少，但是却没有大排长龙的现象出现。而在独立的特需病房，每层都有专门的安保人员守候在门口，出入严格检查，位于外科楼11楼的特需病房更是有专属电梯直达，同样门禁森严。 与国外不同，在民营医院尚未发展时，特需医疗服务就开始在我国各大公立医院运营。
　　而在几步之遥的挂号大厅内，200元到400元的特需挂号费，正在被操着各种口音的号贩子轻松以1000多元的价格倒手出售……
　　这是近日光明网记者在北京协和医院国际合作部大楼里看到的情景。一直以来，医疗服务都是民众关心的问题，特需医疗服务因其独有的“中国特色”更成为了公立医院里的敏感地带。占据着公立医院优质的资源，却仅仅为少部分人服务，特需医疗长期备受质疑的背后又显露出什么样的问题？

　　“中国式”特需医疗让公立医院离公益性越来越远
　　上世纪90年代中期，特需医疗的概念开始在国内出现，与国外的发展不同，我国的特需医疗服务出现在公立医院。
　　普遍的观点认为，当时很多公立医院对特需医疗趋之若鹜的一个重要原因是国家公立医院的补偿机制发生变化，发展特需医疗成为很多医院弥补资金不足的方法。
　　“比如过去国家每年给医院10万，现在只给5万了，医院就会想办法去把那5万挣回来。”一位不愿透漏姓名的业内专家表示，比如协和和中日合作这样的医院，每年收入都在10亿以上，其中大约有1亿来自于国家的补助。然而，特需病床数虽然都一直只占全院6-7%的比例，均低于国家10%控制线，但是收入却几乎能与国家的补助持平，其“吸金”能力可见一斑。
　　“特需医疗的出现有其特殊的历史原因，这些原因对我们清楚地认识特需医疗的过去、现在以及未来发展趋势极其重要。”北京医师协会副会长许朔在接受光明网记者采访时不断强调这个前提。
　　今年63岁的许朔，退休前担任中日友好医院国际医疗部主任，从1997年该院拟建立国际医疗部起，他就参与其中，成为当时北京早参与尝试特需医疗建设的医疗人员之一。
　　许朔介绍，中日友好医院长期承担着涉外医疗任务，再加上当时入世谈判中要求取消对外国人的价格歧视，作为外宾大量聚集的北京，让他们和普通市民一样去公立医院的普通门诊排队，住普通病房不太现实，这是当时北京很多涉外医院面对的问题。
　　“然而，当时国内还没有高端医疗这一块市场划分，有些外宾为了寻求更好的医疗服务，宁愿周末买双飞机票去日本或者香港拔一颗牙或者做个检查，再回来上班。我们当时认为，如果不能满足这些需求，实际上对国家形象不利。”许朔认为。
　　在这样的背景下，许朔与团队进行了一段时间的市场调查，认为根据当时的特定环境，很多外宾和一部分国人都有高端医疗的强烈需求，他们提出了一套在公立医院设立特需医疗服务的方案，得到北京卫生主管部门的批准。当时大家认为特需的概念在医院里比较模糊，也容易让人误解，因为常理上人们到医院里看病应该是平等的，所以经过协商后成立的新部门称为国际医疗部，但是实际上执行特需的政策。
　　然而，占据着公立医院优质的医疗环境和医护人员，本应平等的患者却因为经济能力在此被划分为三六九等，特需医疗的合理性、公平性也因此长期备受争议，“你有钱就把车开到快车道上，别挤在人行道上。”这句话是民众对特需医疗的真实感受。在当前医疗资源紧缺的情况下，特需医疗却在挤占公共卫生资源，必然引起群众怨言。十多年来，特需医疗的出现始终因为公立医院的公益性而受到质疑。
　　在很多明确反对公立医院开展特需医疗服务的人看来，公立医院基本的责任就是要大限度地满足公众基本的医疗需求，而“特需服务”实行的是“按钱分配”，这意味着允许公立医院搞创收，如此一来，其公益性就会掺假和打折扣。
　　另一个角度，也有人从当前的医疗现实出发，认为目前我国的整体医疗资源并不富裕，并且集中在公立医院中，患者群的结构又呈现“小—大—小”的结构形式，也就是特困人群和高端人群都占少数，大多数患者都是中等消费水平的，公立医院的医疗资源应该首先向这部分人倾斜，而不是优先满足高端人群的需求。
　　“特需”为何发展成了“脱缰的野马”？

　　“我记得我们刚刚开办国际医疗部的时候，整个患者的比例是外宾占70%，内宾占30%，现在的状况基本上是反过来。”许朔向光明网记者回忆起1997年时的状况。
　　虽然特需医疗出现后始终饱受争议，但是现实的情况是，特需医疗却越来越火爆。
　　在特需医疗服务产生的前十年间，被认为是“跃进式”发展的时期。到现在，拿北京等发达城市来说，几乎所有的三甲医院和大部分二甲医院都开设了特需服务，很多公立医院甚至通过买楼、自建、腾挪等方式在医院里组建“特区”。有报道称，有的医院通过收购酒店改造为特需病房，如同仁医院收购金朗酒店，协和医院收购北方饭店等。
　　如今，特需医疗在很多省会城市甚至地市级的医院中都占有一席之地，甚至成为很多医院大力发展的项目和创收的来源。
　　“事实上政府在特需医疗方面的管理是缺位的，只是给了医院一个口子允许其开办特需服务，允许其利润用于弥补其在实施基本医疗救助上的亏损。但是，具体应该怎么规范？都是学者在进行讨论，却听不到政府的声音。”两年前去世的中山大学卫生管理学院教授、卫生经济学家叶煜荣在一次采访中的话，一语中的地指出了一直以来使得特需医疗恶性扩张的原因。
　　根据当前卫生部门的相关规定，特需医疗服务价格按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则制定，实行市场调节价，其主要项目的价格标准由医疗机构自主确定，然而报请卫生主管部门和物价管理部门备案即可。
　　然而，一位不愿透漏姓名的医生在接受采访时所说的话道出了备案制的缺陷，“医院说收多少钱就收多少钱，报备制没有任何约束力，而且很多医院都没有报备，特需医疗成为医院大的小金库。”
　　除了价格的规定对规范特需医疗无济于事，很多人认为，卫生部门很多指导意见也并没有从实际的医疗状况出发。比如，2009年3月，国务院发布的医改重点实施方案中规定，公立医院提供特需服务的病床比例不超过全部病床数量的10%。
　　“我想知道，这10％的指标是怎么确定的，有什么科学依据。”许朔介绍，包括他自己工作过的中日友好医院，以及协和等医院特需医疗的病床比例都没有超过10%，都在7-8%左右。如果按照国家的规定，完全没有缩减的必要了，反而有很大的发展空间。
　　像许朔一样，很多长期在医院从事医疗工作的人都认为，开展特需医疗服务应根据各地、各医院的实际情况，按照有所为、有所不为的原则进行，自己的鞋子合脚。对于有些医院来说，可能5%的特需比例已经影响到基本医疗服务的正常运转，有些即使超过10%，还是能够满足多种医疗服务需求。因此，简单的命令式的指标控制体系是没有从实际出发的表现，必然流于形式。
　　此外，对于特需医疗的界定也成为业内人士们困惑的问题。国家和各个省市卫生部门的规定都表明，公立医院要在保证了广大群众获得基本医疗保健服务的前提下才能够提供特需服务，还规定了参加提供特需服务的医生必须保证完成卫生行政部门规定的医疗、科研、教学等工作量。然而，到底怎样的标准才算是满足这些条件？现实中并没有细化的指标，这也被大家认为是现在各医院的特需服务难以监管的原因。
　　“从病人的角度出发，当然是希望一个了解自己病情的医生一直为自己服务。如果一定要坚持这个管理标准，可能出现的情况是，病人上周在特需门诊看了一个医生，可能好几周都见不到他，因为他还没有完成普通门诊的任务，这样的规定是本着病人利益出发么？”像很多人一样，许朔认为开展特需医疗的前提存在问题。
　　类似这样的规定在特需医疗里并不少见。又比如，卫生部门的指导意见曾经指出，公立医院从事特需医疗服务所取得的收入，除弥补医疗服务成本外，应建立医疗救助基金，用于解决弱势人群的特殊困难。
　　“如何保证医院将这笔收入用于基础医疗建设？”东南大学医疗保险系教授张晓在接受媒体采访时曾经表达了这样的疑惑。他认为，各医院的特需服务不应该各自为营，而应由一个部门统一监管，进行二次分配，监督医院将其投入到基础医疗建设中去。然而，现实中要让特需医疗的收入用于困难人群，没有任何监督机制来进行监管。
　　特需医疗争议背后凸显医改难题

　　“从特定的历史时期，公立医院涉足特需医疗也可以理解，不能完全否定，但是逐步取消和交给市场是一个趋势。”虽然一半的执业生涯是在公立医院从事特需医疗服务，但是许朔一直认为，当前老百姓看病难还是长期存在，特需医疗也的确占用了大量的公立医院的资源，从公立医院的性质来说，确实存在问题。
　　从国外的发展经验来看，特需服务大都是由私立医院运作的，收费完全放开，由市场调节。比如，美国占30%的非营利性医院由各类慈善机构和政府出资兴办，所有的特需医疗服务都由营利性医院提供；日本的私立医院既有普通病房也有特需病房，2/3的公立医院不设特需医疗服务；法国在公立医院中也设有私人病房，但数量极少。
　　在许朔看来，特需医疗如果长期不从公立医院剥离，导致的将是一个双输的局面。一方面，在医疗资源短缺的条件下，公立医院做特需医疗，必然有质疑；另一方面，如果民营医院永远难以承担起高端医疗的责任，就永远无法从公立医院剥离出来，高端医疗很难健康发展，公立医院的公益性也无从谈起，这就进入了恶性循环。
　　“我的意见是未来三五年时间，公立医院应该把特需逐渐剥离出来。”对于特需医疗的未来，许朔有这样的设想。但是，他认为还是要保留一些综合抢救能力强的部门，应付突发事件。因为从实际来说，即使是北京这样的城市，能够符合特需医疗标准大病抢救方面的民营医院也确实不多，专科性质的比较多。因此，特需医疗的改革不是一刀切，一定要实事求是。从整体上压缩应该是趋势，对于一些盲目扩张的，要逐渐退出特需医疗的市场。
　　  然而，现实中，对民营医院发展现状的担忧，成为影响特需医疗是否能够从公立医院全身而退的重要因素。
　　“现在对民营医院的优惠政策还仅限于头三年免税，实际上，民营医院头三年甚至五年都是在亏本，就是一个综合门诊部，三年五年都根本发展不起来，让他们与不交税的公立医院在特需医疗领域一起竞争，不在一个起跑线上。”许朔认为，医疗是一个品牌，要慢慢培育。
　　 他认为，国家既然希望民营医院发展，就应该以一个更加开放和优惠的态度，给他们能够建立起自身品牌和市场培育、技术发展的空间和时间。民营医院需要的是国家配套政策的支持，包括税收政策问题、医保政策问题、民营医院购买设备和场地、商业保险发展问题等。
　　“特需医疗在公立医院面对的质疑和问题，只是医疗改革中很多矛盾和问题的集中体现，也不是仅仅靠发展民营医院能够解决的。”许朔看来，大量的医疗资源尤其是医生资源集中在公立医院中，没有他们民营医院也只是房子和器材，而要让医生资源走出来，又要靠多点执业政策，这又涉及到公立医院的改革，包括医院产权、机制、人员、考核等问题的大变革，这些才是改革面临的硬骨头，牵扯到的利益也很深。