急性肠系膜血管闭塞13例诊治体会

       急性肠系膜血管闭塞(AMVO)分为肠系膜上动脉栓塞(MAE)、肠系膜上动脉血栓形成(MAT)、肠系膜上静脉血栓形成(MVT)和非肠系膜血管阻塞性缺血。该疾病发病率低，但发病急，进展快，如果延误诊治常引起肠坏死，感染性休克，死亡率高，在临床诊断和治疗上非常困难，临床医师常因对本病认识不足而延误诊治是治愈率低的主要原因。现将2006年7 月～2013年7月收治的13例急性肠系膜血管闭塞患者的临床表现和治疗结果报告如下。 
       1 资料与方法 
       1.1 一般资料：本组13例，男4例，女9例，年龄42～86岁，平均(60.52±10.53)岁。经手术、肠系膜血管造影、腹部CTA或病理检查证实肠系膜上动脉栓塞9例，血栓形成2例，肠系膜上静脉血栓形成2例，自发病到确诊时间5～72 h，平均30.5 h。 
       1.2 伴随疾病：13例患者均伴有其他疾病，其中伴有高血压8 例，高血脂5例，心房颤动5例，风湿性心脏病3例，胃癌术后1 例，肝硬化脾亢门体断流术后1例，人工流产术后1例。 
       1.3 临床表现：本组中9例有剧烈的腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，4例仅表现腹胀隐痛不适，5例血便，1例稀水便。4例患者入院时腹部压痛，肌紧张，反跳痛明显，随病情发展出现肠鸣音减弱或消失，其他9例患者查体腹部轻度压痛，肌紧张、反跳痛不明显，腹穿抽出血性腹水3例。 
       1.4 实验室检查：本组均行血常规、血淀粉酶、腹部B超和腹部X 线平片检查。白细胞升高12例，血淀粉酶升高4例，腹部B超提示肠管扩张，腹腔少量积液4例，腹部X线平片提示肠管积气、积液7 例，CT平扫提示胰腺头部水肿4例，考虑到本病，查D-D二聚体升高8例，行肠系膜血管造影和(或)腹部CTA检查确诊9例。 
       1.5 诊断与治疗：根据症状、体征、实验室检查及患者伴随疾病，结合CTA及肠系膜血管造影等检查，9例确诊为肠系膜血管闭塞，4例行手术探查确诊。1例肠系膜上动脉栓塞和2例肠系膜上静脉血栓形成无腹膜刺激征，均行肠系膜上动脉插管溶栓、抗凝、祛聚、扩血管治疗，手术11例，3例术中行肠系膜上动脉切开Forgarty导管取栓，动脉内注入尿激酶溶栓，5例肠系膜上动脉切开Forgarty导管取栓动脉内注入尿激酶溶栓加肠管部分切除，单纯小肠部分切除2例，仅作探查手术1例，术后均继续行抗凝、祛聚、扩血管及解除血管痉挛等治疗。 
       2 结果

       本组病例介入治疗3例，2例肠系膜上静脉血栓形成者介入治疗，1例肠系膜上动脉栓塞介入治疗失败中转手术，手术11例，死亡2例。死亡原因：1例因高龄患者术后心功能衰竭，1例因全部小肠右半结肠缺血坏死，感染中毒性休克多器官功能衰竭死亡。 
       3 讨论

       急性肠系膜血管闭塞是多种原因引起的肠系膜血管急性血循环障碍，肠道缺血透壁性肠坏死及运动功能障碍的一种综合征， AMVO的患者多数有脑梗死、深静脉血栓形成、心肌梗死、冠心病、心房纤颤、肝硬化门静脉高压等相关病史，也可有其他某些诱因，如大手术、血流动力学突然改变等，在急腹症中急性肠系膜血管闭塞并不常见，但一旦发现即为高危重症且早期症状不典型，常导致延误诊治，误诊率高达90%～95%[1-2]。 
       3.1 早期诊断：AMVO常因误诊引起广泛缺血性肠坏死，病死率极高。AMVO主要发生于中老年人，随着全民医保的完善，人民生活水平提高及饮食结构的变化，人口老龄化进程，医院老龄患者比例的增加，临床上AMVO势必越来越多见。几乎所有有关AMVO的文献均强调其早期诊断与积极处理的重要性，但目前该病的死亡率仍居高不下。Park等总结近30余年文献共1234例 AMVO的平均死亡率为69%，多数达70%～[3]。早期诊断的主要依据是Burger等提出的诊断急性肠系膜上动脉闭塞三联征[4]：剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛，器质性和并发房颤的心脏病，胃肠道排空异常表现。回顾本组病例基本符合Burger三联征，大部分患者病情进展较快，很快出现呕血、便血、休克、麻痹性肠梗阻等，晚期腹穿抽出血性液体，也有一部分患者可首先表现为慢性腹痛，腹胀等前驱症状，体征不明显，极易导致误诊。 
       本组1例误诊为急性胃肠炎，1例误诊为不全性肠梗阻，1例患者误诊为急性坏死性胰腺炎均造成有效治疗不及时，肠坏死发展肠切除范围扩大，1例因在卫生院误诊为急性肠梗阻，延误治疗时间长达72 h，手术探查见肠系膜上动脉及分支广泛血栓形成，全部小肠及右半结肠缺血坏死，已失去手术机会。MAE病程进展快，且多好发于老年人，老年患者腹痛症状多不典型，或表达不清，在诊断MAE时更应提高警惕，力争在肠坏死前明确诊断。
       研究认为肠缺血耐受时间为12 h，而手术延迟(>24 h)与休克、酸中毒等一样增加了围手术期死亡的危险性，发展到手术时间的间隔对预后至关重要，因此在出现肠坏死前诊断MAE是降低死亡率和术后严重并发症的关键[5-6]。回顾本组病例笔者分析，Burger三联征是AMVO早期诊断的主要依据，MAE和MVT 两种类型在AMVO 中常见，以下两点有利于MAE和MVT鉴别诊断：①MAE病程进展快，易出现胃肠道症状、腹膜炎、腹腔积液、肠坏死和感染中毒性休克发生早，②MVT发展慢易出现消化道出血、腹水等表现但多可以找得到诱因，如门静脉高压症时局部血流淤滞，脾切除后血小板增多，肝硬化体内雌激素水平升高，腹腔感染，恶性肿瘤等。随着目前医疗环境的变化及对循证医学认识提高，早期明确诊断尤为重要。笔者认为对于40岁以上患者特别是有心血管疾病、梗塞病史者，如有突发腹痛，或突然腹痛加重应用解痉镇痛药不能缓解，腹部体征不明显者，无腹部手术史但腹部X线平片提示肠管积气、积液肠梗阻可疑，CT平扫胰腺头部水肿，血尿淀粉酶升高但达不到急性坏死性胰腺炎标准等病例应高度重视，排除其他急腹症后对基本情况尚可患者及时做肠系膜血管造影一方面可以明确诊断，另一方面可以同时做Forgarty导管取栓、溶栓治疗等，对基础疾病多、基本情况差的患者可以做CTA检查，明确诊断后再作进一步治疗。 
       3.2 介入治疗：对于高度怀疑AMVO患者，入院后立即监测生命体征、胃肠减压、纠正酸中毒水电解质平衡紊乱、抗凝、祛聚，预防性抗生素应用，营养支持治疗，及时完善相关检查，明确诊断后，积极采取有效治疗措施，随着微创技术的发展，经股动脉肠系膜上动脉血管造影Forgarty导管取栓、溶栓治疗AMVO 已广泛开展，成功的介入取栓、溶栓治疗可避免手术，但要把握好时机：①要求在未发生肠坏死之前早期明确诊断;②在溶栓过程中严密观察病情变化，一旦溶栓失败立即手术。本组2例肠系膜上静脉血栓形成患者行肠系膜上动脉插管溶栓均治愈避免了手术治疗，1例肠系膜上动脉栓塞患者经肠系膜上动脉血管造影 Forgarty导管取栓、溶栓治疗失败后手术治愈，外科手术仍然是治疗AMVO的重要方法。 
       3.3 手术治疗：手术治疗AMVO效果明确，在基层医院容易开展，当患者出现急性腹膜炎体征时，应积极进行手术探查。手术的目的是肠系膜上动脉切开Fogarty导管取栓及切除坏死肠段，预防进行性肠坏死和尽量多的保留小肠。术中根据以肠管的色泽，蠕动和系膜边缘动脉搏动是否恢复为依据确定是否需要肠切除或切除范围，对小范围肠坏死可适当加大切除范围，而在大部分小肠坏死时应尽量保留存活的小肠，减少术后营养不良问题，在栓塞早期，特别是发生在肠系膜上动脉主干的血栓，应常规开展术中肠系膜上动脉切开Fogarty导管取栓，动脉内注入尿激酶 25～30万U溶栓，由于尿激酶可以激活学凝块纤维蛋白固相的谷氨酸-pgl和赖氨酸-pgl，促进血凝块局部纤维溶解酶的形成，产生纤维蛋白溶解效应，使血栓很快溶解[7]。使血管再通，避免肠坏死或可缩小肠切除范围，本组有3例患者避免了肠切除，5例减少了肠切除范围，按照损伤控制外科理论，应尽量保留肠管，对可疑坏死肠管不盲目切除，应予严密观察，可在2～3 d内积极主动行二次手术探查，以防止短肠综合征的发生，改善预后[8]。 
       3.4 术后处理：术后仍须密切监测生命体征，预防多器官功能衰竭发生，观察腹部情况防止肠坏死继续发展或发生肠瘘及警惕来自心脏或其他部位的栓子再次脱落发生肠系膜动脉栓塞，纠正酸中毒，清除氧自由基减少缺血再灌注损伤，给予广谱抗生素控制感染，继续抗凝、扩血管及解除血管痉挛、营养支持等治疗，禁食期间应用肝素钠或低分子肝素钙抗凝，并监测凝血三项，使凝血时间维持在正常值的2～3倍，维持国际标准化比值(INR)在2.0～3.0之间，凝血酶原时间在较正常延长3～6 s，防止消化道或腹腔出血。进食后改口服华法林，维持3～6个月。若肠管坏死切除面积大，保留小肠长度不足1 m，患者出现营养障碍，则须加强肠外营养支持。 
       4 参考文献 
       [1] 架景源,董国祥.急性肠系膜血管闭塞的诊治经验[J].腹部外科,2001,14(2):77. 
       [2] 高德山.急性肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗[J].消化外科,2004,3(4):245. 
       [3] Park WM,Gloviezki P,Cherry KJ,et al.Contemporary management of acute mesenteric ischemia:Factors associated with survival[J].Jvasc Surg,2002,35(3):445. 
       [4] 段志泉,张 强.实用血管外科学[M].沈阳:辽宁科技出版社,1999:473. 
       [5] Acosta MA,Marchena GJ,Hemmersbch MM,et al.Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia[J].World J Surg,2006,30(8):1579. 
       [6] Safiolea MC,Moulakakis KG,Papavassiliou VG,et al.Acute mesenteric ischaemia,a highly lethal disease with a devastating outcome[J].Vasa,2006,35(2):106. 
       [7] 张伏生,赵国珍.股动脉注射尿激酶治疗下肢小动脉血栓20例 [J].医学理论与实践,1999,12(3):169. 
       [8] Freeman AJ,Graham JC.Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia[J].ANZJ Surg,2005,75(5):308.