乳腺癌术后肩关节活动时间与患者日常生活活动能力的相关性

       乳腺癌严重威胁妇女的身心健康,且发病率呈逐年上升趋势。手术作为重要的治疗手段往往损伤正常血管、神经和肌肉,使部分患者出现肩关节僵硬、肌肉粘连、淋巴水肿等并发症[1]。口常生活活动能力(ADL)是乳腺癌术后功能锻炼效果的一个重要评价指标。选择恰当的时机进行肩关节功能锻炼,对于缩短患者术后ADL恢复的时间,以提高患者生活质量具有重要意义。本研究对乳腺癌术后各时点患者ADL的恢复情况进行对比研究,选择佳术后肩关节活动时间,以提高乳腺癌患者术后生活质量。 
       1 资料与方法 
       1.l 一般资料 本研究设早期锻炼组、中期锻炼组和常规锻炼组。3组患者均系2006年1月至2011年12月成都市第三人民医院乳腺外科女性乳腺癌住院患者。所有病例符合下述全部标准:(1)病理确诊为乳腺癌I~Ⅲ期的患者;(2)已接受手术治疗;(3)排除既往和目前有精神病史、认知功能障碍及重大器质性疾病者。3组年龄分别为(5017±776)岁,(49.50±8.99)岁,(50.37±8.41)岁;接受教育年限分别为(11.29±3.77)年,(1O.76±3.68)年,(11.02±3.84)年,TNM分期分别为2/14/14/1、1/15/13/1、2/1迮/13/2(I/ⅡaⅡb/Ⅲa);手术方式分别为29/0/1、28/1/1、27/2/1(改良术式/保乳术/术);肩关节外展角度分别为(180.5±9.76)°,(179.5±10.28)°,(181.4±9.16)°。3组在年龄、TNM分期、术式、接受教育程度、术前肩关节水向上外展方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 
       1.2 方法

       1.2.1术前健康教育3组均给予相同的术前健康教育:(1)术前1周,主管护士向患者及家属讲解渐进式患侧上肢功能锻炼的目的、作吊及重要性;(2)主管护士与患者及家属共同制定患肢功能锻炼的书面计划;(3)主管护士一对一讲解并示范渐进式患侧功能锻炼的方法,检查患者对锻炼方法的掌握情况,随时给予指导,直到熟练掌握。 
       1.2.2 健康教育时间 为避免不同功能锻炼方法在3组之间的相互影响,本试验分3阶段进行,2O06年1月至2007年12月完成常规锻炼组的健康教育及指标测评,2008年1月至2009年12月完成中期锻炼组的健康教育及指标测评,⒛10年1月至2011年12月完成早期锻炼组的健康教育及指标测评。 
       1.2.3 患肢功能锻炼方法 3组均采用指-腕肘肩一臂渐进式功能锻炼法。(1)功能锻炼顺序:早期锻炼组在术后24h内完成指一腕一肘关节活动内容,于术后2碴h开始肩关节活动;中期锻炼组在术后1d内完成指一腕关节活动内容,术后3d内完成肘关节活动,于术后第4天开始肩关节活动;常规锻炼组于术后1d内完成指关节活动,术后2d内完成腕关节活动,术后6天d内完成肘关节活动,术后第7天开始肩关节活动。(2)关节活动方法:指关节活动:五指同时屈伸进行握拳运动,每口3次,每次5min;腕关节活动:转腕360°,每日3次,每次5min;肘关节活动:肘部屈伸运动,每日3次,每次5min;肩关节活动:随意梳头运动,颈部可偏斜;摸耳运动,头部可偏斜;上臂运动:爬墙运动,每日3次,每次5min;综合运动:包括梳头、爬墙、划圈、摆臂运动,每日3次,每次5min。 
       1.2.4 评价指标

       1.2.4.1 测量术后7d、14d、1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率及患肢恢复肩关节环转运动、摸耳运动的时间。(1)并发症的测量:包括皮下积血积液、皮瓣坏死及上肢淋巴结水肿。其中皮下积血积液指引流量大于50mL/d;皮瓣坏死指皮瓣皮肤呈青紫或紫黑色伴皮肤温度降低、脉搏不能扪及;上肢淋巴水肿指前臂及上臂大于术前测量数值的1/4。(2)患肢功能恢复的测量:包括肩关节完全恢复垂直轴上的环转运动功能,以及在头颈肩不偏斜的情况下,患肢绕过头顶能够触摸到对侧耳垂。 
       1.2.4.2 于术后7d、14d、1个月、3个月、6个月及1年对3组患者的日常生活活动能力进行测评,评估量表选用改良的巴氏指数评定表(MBI),该量表由10项评分内容组成,其中对使用患侧手进食、洗脸(双手绞毛巾)、刷牙、梳理头发、穿衣分“可”与“不可”来评定[2],将MBI评分大于等于90分设定为ADL评分正常。 
       1.3 统计学处理 采用SAS8,2统计软件进衍分析。分别进行x2检验和spearn1an秩相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。 
       2 结果

       2.1 3组并发症比较 3组患者术后7d、14d、1个月、2个月、3个月及6个月患肢并发症的发生率的比较,早期锻炼组的并发症发生率高于后两组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表1。 
       2.2 3组ADL评分比较术后7d、14d早期锻炼组的日常生活活动能力高于中期及常规锻炼组(P<0.05),术后1、3、6个月及1年3组ADL功能评分均正常,差异无统计学意义(P>0O5),见表2~4。
2.3 ADL正常评分时间与肩关节活动时间的相关性肩关节活动时间与患者术后日常生活活动能力正常评分时间呈正相关(r=0.2251,P<0.05);患肢肩关节环转运动的恢复时间与患者术后肩关节活动时间呈正相关(r=0,4251,P<0.05);摸耳运动恢复时间与患者术后肩关节活动时间也呈正相关(r=0.547 8,P<0.01)。 
       3 讨论

       外科手术是治疗乳腺癌的主要方法之一,标准术和改良术是目前临床上常用的乳腺癌手术方式,其中又以改良术多见。标准术的切除范围包括患侧全部乳腺及表面皮肤,胸大肌、胸小肌,腋窝和锁骨下的脂肪淋巴组织。改良术在此基础上保留胸大肌或胸大肌、胸小肌均倮留。由于手术创伤大,手术时与肩关节、肩胛骨运动有关的肌肉及血管、神经被暴露、切断或切除,使手臂功能受到影响,造成一定程度的上肢功能运动障碍,甚至出现淋巴结水肿、瘢痕挛缩及上肢活动受限等术后并发症。患侧肢体功能锻炼是预防并发症的主要措施,但术后开始肩关节活动的时机目前尚存在争议:刊。一般认为,肩关节活动应在手术的第4~7天进行,但肩关节制动时间越长,完全治愈因其制动所形成僵硬的时间也越长[5]。而肩关节功能在整个上肢功能中占重要地位,其功能丧失将导致上肢功能丧失60%。日常生活活动能力(ADL)是指人们在每日生活中,为了照料自己的衣食住行,保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列基本活动。
       由于乳腺癌术后患者会存在一定的梳头、穿衣、搓背等日常生活活动的障碍,因此日常生活活动能力也被作为乳腺癌术后患肢功能的一个评定指标。因此,若能通过早期、系统、有效的功能锻炼,促进患者肩关节功能的早期恢复,对于提高患者日常生活活动能力,恢复乳腺癌患者社会功能,帮助其早期回归社会,改善生存生活质量上具有重要意义。本研究结果显示,术后7、14d早期锻炼组的日常生活活动能力高于中期及常规锻炼组(P<0.05),术后1个月、3个月、6个月及1年3组ADL无统计学意义(P>0.O5),肩关节活动时间与术后ADL正常评分时间呈正相关。即术后24h开始进行肩关节活动可缩短患者术后日常生活活动能力的恢复时间。该结果的出现可能与以下几点相关:(1)乳腺癌术后胸壁及腋窝的伤口在愈合过程中要经历瘢痕的形成、挛缩,在外力作用下瘢痕组织改建塑形及瘢痕组织软化几个过程,后瘢痕处于较稳定状态。在伤口瘢痕未稳定前,利用反复多次或持续一定时间的牵张,逐步牵拉腋部纤维组织的瘢痕粘连,使其产生更多的塑性延长,减少肩关节活动受限范围,从雨减少因肩关节制动而引起僵硬的时间。(2)通过肩关节的早期运动,充分利用斜方肌、背阔肌、三角肌等,逐步代替腋下组织的作用,改善肩关节的功能[6]。(3)孚1腺癌手术24h后创面渗血量逐渐减少,进行适当的功能锻炼不仅可加快创面血流速度,还可避免皮下积液及积血,防止关节僵硬、肌肉萎缩和肌肉粘连[8],为恢复术后日常生活活动能力打下良好的基础。       
       由此,本研究提示乳腺癌患者术后肩关节活动时间可以提前到术后24h,患者可因此缩短术后日常生活活动能力的恢复时间以利提高生活质量。 
       参考文献:

       [1]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2002.112-113.

       [2]侯晓晖,王坤.运动处方在乳腺癌术后早期康复中的应用[J].中国临床康复杂志,2002,(23):3562.

       [3]Delva R,Karen B,Vanessa S.Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer:a systematic review[J].Breast Cancer Research and Treatment,2005,(03):263-271.

       [4]Bendz I,Fagevik M.Evaluation of immediate versus delayed shoulder exercises after breast cancer surgery including lymph node dissection-A randomized controlled trial[J].Breast,2002,(03):241-248.

       [5]周士枋,范振华.实用康复医学[M].南京:东南大学出版社,2004.241-248.

       [6]李宏江,赵扬冰,陈国经.乳腺癌术后影响患肢功能康复的原因[J].中国康复,2001,(03):138-139.

       [7]黎鳌,程天民,盛志勇.现代创伤学[M].北京:人民卫生出版社,2005.1191.