364例老年原发性肾病综合征患者临床病理分析

        肾脏疾病尽管可发生于任何年龄段，但老年人群的患病率及严重性均较为突出。目前，国内不同单位的研究报告显示，表现为肾病综合征的老年肾活检患者约占35.7%～66.7%[1-3]。提示肾病综合征是国内老年人原发性肾小球疾病中常见的临床类型。因此，加强对老年肾病综合征的认识，重视和优化其防治措施具有十分重要的意义。现报告如下。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料：收集2008年1月～2013年6月在我院肾内科住院诊断原发性肾病综合征并行肾活检的老年患者364例，其中男201例，女163例，年龄60～83岁，平均(67.8±5.5)岁。 
        1.2研究方法

        1.2.1肾穿刺活检术：术前排除肾活检手术禁忌证。在B超定位下行右肾活检术。 
        1.2.2病理检查：所有肾穿刺取得的标本均行光镜(包括HE、PAS、PASM、Masson等染色法)和免疫荧光检查，部分进行电镜检查。 
        1.3诊断标准

        1.3.1老年人诊断标准：根据中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为>60岁。 
        1.3.2肾小管间质损害程度(tubulointerstitial lesion，TIL)：根据皮质区的小管萎缩、间质炎性反应细胞浸润和纤维化状态，基本正常者评分0分，累及低于20%者为轻度损害，评1分;20%～50%者为中度损害，评2分;高于50%者为重度损害，评3分[4]。 
        1.4统计学方法：应用SPSS 13.0软件进行统计分析，P<0.05认为差异有统计学意义。构成比采用百分比描述，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关分析采用Spearman相关分析。 
        2结果

        2.1病理分型：364例患者病理分型有6种，其中：膜性肾病127例，占35%;轻微/微小病变型肾病95例，占26%;非IgA系膜增生性肾小球肾炎87例，占24%;IgA肾病25例，占7%;局灶/节段硬化性肾小球肾炎25例，占7%;增生硬化性肾小球肾炎5例，占1%。 
        2.2急性肾衰竭与病理分型：364例患者中有123例出现急性肾功能衰竭，占33%。病理类型有5种，其中：非IgA系膜增生性肾小球肾炎54例，占44%;膜性肾病34例，占28%;轻微/微小病变型肾病24例，占20%;IgA肾病6例，占5%;增生硬化性肾小球肾炎5例，占4%。 
        2.3肾小管间质损害的危险因素分析：364例患者中有241例无急性肾功能衰竭、栓塞和严重感染等并发症。根据TIL评分将所有患者分为两组：A组：TIL 0～1分;B组：TIL≥2分。 
        2.3.1肾小球病理类型与肾小管间质损伤的关系：241例患者其病理类型分别为：膜性肾病93例，轻微/微小病变型肾病71例，非IgA系膜增生性肾小球肾炎33例，局灶/节段硬化性肾小球肾炎25例，IgA肾病19例。轻微/微小病变型肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎的肾小管间质损伤轻，局灶/节段硬化性肾小球肾炎的肾小管间质损伤重。见表1。 
        2.3.2临床指标与肾小管间质损害程度的关系：A、B两组间比较，B组血肌酐、尿酸值较A组增高，其差异有统计学意义(P<0.05)，而24 h尿蛋白定量、血三酰甘油和胆固醇水平比较，差异无统计学意义。见表2。 
        2.3.3临床指标与肾小管间质损害的相关性：血肌酐、尿酸与肾小管间质损害有正相关性(Spearman相关系数分别为0.415和0.357，P值均<0.05)，而24 h尿蛋白定量与小管间质损害无显著相关性。见表3。 
        3讨论

        老年人原发性肾病综合征病理类型多样，根据国外资料分析，其主要病理类型为膜性肾病(25%～54%)和微小病变性肾病(15%～20%)，其次为新月体性肾炎(15%)[5]。目前国内现有资料显示，老年人肾病综合征的病理类型中膜性肾病占46.2%，微小病变肾病占19.2%，而新月体肾炎比例略低[2-3]。本资料中，老年原发性肾病综合征病理类型前2位分别为：膜性肾病(35%)、轻微/微小病变型肾病(26%)，与国外及国内报道相似，提示膜性肾病是老年肾病综合征常见的病理类型。老年人膜性肾病尤需要除外肿瘤相关性肾病，因此，在临床工作中，应尽可能完善各项检查排除恶性肿瘤。

        本资料显示，老年原发性肾病综合征患者中接近三分之一合并有急性肾功能衰竭，病理类型主要是非IgA系膜增生性肾小球肾炎(占44%)，这与姚广川等[6]报道以膜性肾病和局灶节段硬化性肾小球肾炎为主有所区别。国外曾有报道指出老年人急性肾功能衰竭病因多见于肾前性因素(比例占50%～80%)，这与老年人对容量缺失的耐受性差，易出现肾前性氮质血症有关。本组资料提醒我们在今后的临床工作中需高度重视能导致老年患者发生急性肾衰功能衰竭的高风险因素。 
        对未发生急性肾功能衰竭、栓塞和严重感染等并发症的241例患者进行危险因素分析，发现：①轻微/微小病变型肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎的肾小管间质损伤较轻，局灶/节段硬化性肾小球肾炎的肾小管间质损伤较重。②血肌酐、尿酸与肾小管间质损伤程度呈正相关性。血肌酐、尿酸不仅是反映肾小球滤过功能的指标，同样可间接指标反应小管间质损害程度。③24 h尿蛋白总量与小管间质损伤程度无相关性。以往认为尿蛋白是肾脏损伤的独立危险因素之一，但本资料发现尿蛋白总量与肾小管间质损伤程度无明显关系。
        临床中也常见的微小病变型原发性肾病综合征患者，尽管有大量尿蛋白存在，发生肾功能衰竭却较少。④高脂血症与肾小管间质损伤程度无关。这可能与肾病综合征患者血脂升高持续时间较短，未能作为长期影响因素对患者的肾脏病理造成影响。总之，老年原发性肾病综合征患者虽然临床表现相同，但病理类型多种多样，其预后差异很大。所以，必须将临床资料和病理检查紧密结合、全面分析，才能对治疗作出准确的判断，改善患者的预后。 
        4参考文献 
        [1]张燕平，陈香美，吴镝，等.1954例肾活检病例的病理类型及流行病学分析[J].临床肾脏病杂志，2001，1：53.
         [2]陈惠萍.老年患者肾脏疾病的临床病理分析[J].中华老年医学杂志，2006，25：7.

        [3]邓英辉，刘文虎，王质刚，等.10年间老年及老年前期肾脏疾病的临床病理分析[J].临床肾脏病杂志，2001，1：53.
        [4]Abe S，Amagasaki Y，Iyori S，et al.Significance of tubulointerstitial lesions in biopsy specimens of glomerulonephritic patients[J].Am J Nephrol，1989，9(1)：30.
         [5]Kunis CL，Teng SN.Treatment of glomerulonephritis in theelderly[J].Semin Nephrol，2000，20(3)：256.

[6]姚广川，许钟镐，刘声茂，等.老年肾病综合征并急性肾功能衰竭临床及病理分析[J].中国老年学杂志，2007，27(16)：1591.