膝关节后外侧复合体重建术的研究进展

         膝关节后外侧复合体(Posterolateral complex，PLC)，又称后外侧角(Posterolateral corner，PLC)。其损伤后导致关节内翻、胫骨外旋和胫骨后坠等严重膝关节功能障碍，若未能及时诊治会造成膝关节及关节软骨退变。单纯的PLC损伤较少见，大多数伴有交叉韧带的损伤，在交叉韧带损伤的重建手术中，若忽略了后外侧角损伤的治疗，将会导致重建失败[1]。 
         1　PLC的基础解剖及生物力学 
         PLC位于膝关节后外侧区域，邻近上胫腓联合处，组成PLC的结构大致分为三层，浅层包括外侧副韧带(Lateral collateral ligament，LCL)、豆腓韧带、弓装韧带;中层由腓韧带和肌腱组成;深层主要是关节囊[2]。维持后外侧稳定结构主要是LCL、肌腱、腓韧带，三条韧带形成“三角”结构，比单平面和单向的结构更具抗外翻和外旋转应力优势，三者在维持膝关节后外侧区的稳定性上是共同发挥作用[3]。LCL伸膝时紧张，屈膝时松弛，其稳定作用主要在伸膝时体现，如限制膝关节内翻、胫骨前移和外旋。在选择性离断LCL后，膝内翻移位占总移位的78%～87%，证明其抗膝内翻的重要作用[2]。腓韧带在膝关节伸屈活动中始终保持张力，胫骨上端后外旋时紧张明显，内旋时则松弛，可见腓韧带主要起到限制胫骨外旋，腓韧带与肌腱呈“人”字交叉结构，加强了膝关节抗外旋的力量，可见腓韧带、肌腱在限制胫骨外旋时相互协同，它们在屈膝30°时限制作用大[4]。 
         2哪些损伤需要重建治疗 
         Fanelli等[5]对PLC损伤进行了分型：A型：屈膝30°时，外旋增加(较健侧增加10°以上)，但无内翻不稳，表明腓韧带、肌腱损伤;B型：屈膝30°时，胫骨外旋增加和轻度的内翻增加，外侧关节间隙张5～10 mm，但是内翻应力试验检查LCL终末点是硬性的，表明腓韧带、肌腱撕裂，LCL部分损伤;C型：屈膝30°时，外旋增加，外侧关节间隙张开10 mm以上，表明腓韧带、肌腱、LCL撕裂，可能合并交叉韧带损伤。对于所有的A型和大部分B型PLC损伤均可应用非手术治疗，但残存部分可能松弛，尤其是B型损伤的患者，更为严重的或附加交叉韧带撕裂或胫骨平台骨折的B型损伤者应该积极行手术处理。急性的C型PLC复合损伤好的治疗方法是早期(3周内)直接修补，或修补加强，或所有损伤韧带的重建。对于陈旧性损伤，无论是孤立性或多发性韧带损伤好的治疗是在重建合并损伤的交叉韧带的同时重建PLC，以大限度地恢复膝关节的稳定性。 
         3哪些韧带需要重建 
         目前的重建方法都是围绕LCL、腓韧带以及肌腱三条韧带产生的。对于腓韧带和肌腱中重建哪条韧带存在争论。张辉等在新鲜标本上进行生物力学实验[6]，得知腓韧带与肌腱作为统一的整体共同控制膝关节的外旋稳定性，单纯重建腓韧带或肌腱中的一个结构即能恢复膝关节的外旋稳定性，但包含肌腱的重建技术会过度限制膝关节外旋稳定性，故单独对腓韧带重建接近正常状态。KHYoon等[7]通过对术中重建肌腱与否的两组患者，取得的临床效果进行对比后，得出肌腱重建与否不会对临床效果造成显著影响。单纯重建腓韧带手术创伤相对较小，所需要的移植物较少，对膝关节后外侧结构干扰较小，故单纯重建腓韧带恢复膝关节的外旋稳定性更占优势。 
         4骨隧道定位点的选择

         临床上理想的移植物附着点，应保证移植物的长度在膝关节屈伸过程中变化小，达到移植物的等距性[8]。而的等距点是不存在的，因此，临床上根据移植物在一定范围内可拉伸的特性提出了生理等距的概念[9](相对于0°时的韧带长度，屈膝过程中韧带松弛≤3 mm，韧带延长≤3 mm)。赵章伟等[10]研究表明，LCL股骨侧附着部的远点和前点与其腓骨附着部中心之间变化平均值的大值均≤3 mm;肌腱股骨侧附着部的前点与腓韧带腓骨附着部中心之间变化平均值的大值≤3 mm;肌腱股骨侧测试点与胫骨侧肌肌腱移行处点之间变化平均值的大值均>3 mm。故在腓骨侧骨隧道选择附着部中心的情况下，重建LCL和腓韧带时，股骨侧骨隧道宜定位LCL和肌腱附着部前缘(即前点)。肌腱在实验中选取的固定点均不是等长点。临床上理想的附着点是保证移植物的长度在膝关节屈伸过程中变化小，以免移植物过分的松弛或紧张，故对PLC进行等长重建应该是较理想的选择。 
         5术中膝关节屈曲角度 
         由于韧带随膝关节的伸曲过程中松紧度会发生变化，那么手术时膝关节固定的角度又是一个影响手术效果的因素。初始固定时关节过于屈曲或伸直的角度会导致韧带过松或者过紧均会影响手术效果或导致韧带断裂手术失败。在相同手术方式或不同手术方式的报道中，膝关节的屈膝角度均有所不同。大多数报道中都是以屈膝30°胫骨外翻内旋或胫骨中立位后收紧固定移植物。Keith L.Markolf等[11]通过实验建议给予韧带30N的初始负荷同时屈膝30°的情况下予以固定，无需再给胫骨施加额外的内旋力矩，因为韧带固定之后，本身的弹性回缩会使胫骨内旋。在临床手术过程中量化韧带拉初始负荷存在一定困难，文献中都是以“拉紧”一词来表达，在目前的PLC重建术生物力学研究中仍未有学者报道以同种重建方式，不同初始负荷及膝关节固定角度的基础研究。 
         6手术中的注意事项

         若患者同时有交叉韧带重建，骨隧道注意避免与交叉韧带重建隧道相交。手术入路采用膝外侧“曲棍球柄”切口，必须找到腓总神经，将其胶片标记加以保护，避免损伤[12]。骨隧道的出入口处(特别是腓骨隧道)应该磨光滑避免韧带的切割[12]。用螺钉固定移植物时，为了避免移植物移位致后下方，因此，在采用螺钉固定时，应根据隧道的半径将隧道中心适当的移向等长点的前方或上方，使得移植物的固定点处于等长点[10]。 
         7小结与展望 
         根据目前膝关节PLC重建术的生物力学研究、临床随访报道并综合考虑手术操作难度、手术创伤大小、所需移植物长度以及对膝关节后外侧结构的干扰等因素。目前的重建方式倾向于以腓骨单隧道为基础的LCL及腓韧带的解剖重建。但膝关节PLC是由动、静两部分组成，目前临床上报道的各种重建手术方式均是对PLC的静态功能的恢复，由于肌腱无法达到真正意义上的解剖重建，对于动态功能缺失后的影响及如何恢复需进一步的研究。 
         8参考文献 
         [1]Ibrahim SA，Ghafar S，Salah M，et al.Surgical managementof traumatic knee dislocation with posterolateral corner injury[J].Arthroscopy，2013，29(4)：733.

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         [7]KH Yoon，JH Lee，DK Bae，et al.Comparison of ClinicalResults of Anatomic Posterolateral Corner Reconstruction for Posterolateral Rotatory Instability of the Knee With or Without Popliteal Tendon Reconstruction[J].Am J Sports Mcd，2011，39(11)：2421.

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         [11]Markolf KL，Graves BR，SigWard SM，et al.How well DoAnatomical Reconstructions of the Posterolateral Corner RestoreVarus Stability to the Posterior Cruciate Ligament-ReconstructedKnee?[J].Am J Sports bled，2007，35(7)：1117.

         [12]刘千，刘静，李兴中.膝关节后外复合体的解剖重建治疗术后评价[J].中国医学创新，2013，10(10)：101.