保留变性真皮治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床观察

       深Ⅱ度烧伤创面的修复，特别是肢体关节部位，一直是烧伤外科领域研究的重点。早期采用的治疗方法正确与否，关系到患者的功能恢复及生活质量。早期削痂保留变性真皮与自体皮移植是近年来修复深Ⅱ度烧伤创面的一种新的有效方法。现报告如下。 
      1资料与方法 
      1.1一般资料：本组患者26例，男20例，女6例，平均年龄(36.8±7.3)岁;烧伤面积26%～58%Ⅱ～Ⅲ度，入院常规治疗。 
      1.2手术时机和方法：根据烧伤患者全身情况选择手术时机。18例于伤后72 h内手术，8例烧伤面积>50%的患者手术时间为伤后4 d。手术中严格无菌操作，术前用双氧水、碘伏、生理盐水冲洗创面，削痂后再次反复冲洗消毒。用滚轴式取皮刀削除烧伤表层坏死皮肤，不需要削至创面基底活跃出血，需削除黄褐色的坏死真皮。术中肉眼观察深Ⅱ度烧伤变性真皮创面为无明显活跃密集出血点的淡黄白相间创面，有时仅见散在不活跃出血点的瓷白色创面。对已经开始溶痂的创面，可直接削除创面溶解坏死组织至基底较致密的真皮层，部分淡黄白相间的变性真皮组织可予以保留。在保留了变性真皮的创面上，用刀片在变性真皮上行连续多个“#”字切开，间距在0.5～1.2 cm，部分可切透真皮层，尽量不损伤真皮下血管网。视创面情况取大张薄中厚皮移植至功能部位创面，边缘缝合固定使皮片保持适当的张力，其他创面行刃厚皮片移植，敷料加压包扎。术后第2天检查皮片成活情况，更换外层敷料继续加压包扎3～5 d，在创面基本愈合早期进行功能锻炼并辅助压力治疗。 
      2结果

      本组削痂复合移植均Ⅰ期完成，42处复合移植部位除4处因感染致部分植皮坏死外，其余均完全成活，创面愈合时间与单纯自体皮片移植时间相若。创面愈合后表面光滑，早期(3～6周)色泽略深，质地稍硬，松动性稍差。中期(6～12周)色泽变浅，质地变软，松动性改善明显，有收缩。后期(12～24周)外观平整，触摸柔软，弹性良好，色泽满意(接近或略深于正常皮肤)未见进一步挛缩，与中厚皮移植近似。 
      3讨论

      深Ⅱ度烧伤创面的临床治疗方法多样化，此多样化基于深Ⅱ度的特点：深Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层以下，残留部分真皮网状层，依靠网状层内残余的毛囊、汗腺等皮肤附件再生上皮形成上皮小岛封闭创面。但在创面闭合之前，就有一定量的肉芽组织生长，故愈后可存留不同程度的瘢痕和瘢痕组织收缩引起的局部功能障碍，因此，对于肢体功能部位深Ⅱ度治疗应着重于创面愈合后功能的恢复，而不仅仅是创面的封闭[1]。深Ⅱ度烧伤创面局部可形成三个区带，边缘为充血带，中心为凝固带，二者之间为淤滞带，淤滞带的转归决定创面是否加深或变浅和决定创面愈合后的功能恢复。深Ⅱ度烧伤创面病理为创面周边的微动脉收缩使血管变细，在伤后4 h表现为阶段性的血管收缩或扩张或部分破坏，16～24 h后更为明显[2]。
      入院后立即清创换药包扎，保持局部湿润环境，减少渗出，降低感染，早期手术修复创面等不但能有效预防和减少创面感染和烧伤并发症的发生，缩短创面愈合时间，又可提高治愈率。还能使淤滞带复苏，防止向凝固带转变，因此，可防止淤滞带的进一步损伤，保留更多健康真皮。变性真皮指烧伤创面上虽然发生了组织细胞新陈代谢障碍、细胞功能降低和形态学的改变，但局部环境改善后有可逆性、能恢复正常形态和功能的那部分真皮，即相当于淤滞带。削痂过程中由于保留了自体变性真皮，皮下组织结构与深层组织的连接没有遭到破坏，关节部位活动时皮肤的滑动性较大，深部粘连减少，故远期继发挛缩畸形及功能障碍减少减轻。保留变性真皮没有统一可靠的客观指标[3]，只能用肉眼观察及临床特点进行辨别。深Ⅱ度烧伤由于真皮未发生全层坏死，部分烧伤真皮层呈玻璃样变性，采用该方法修复后均达到理想效果。在手术中坏死组织应削除干净，肉眼观察黄色为坏死组织，白色为变性真皮。病例切片检查前者表现为组织凝固坏死而后者表现为玻璃样变。 
      对于保留的较厚变性真皮可行连续多个“#”字形切划，尽量不损伤真皮下血管网，这有利于血浆渗出保证变性真皮组织及植皮皮片的成活。组织保留真皮越多，变性真皮在自体皮下逆转成活的越多，瘢痕增生程度越轻，功能恢复越好。术后真皮厚度包括保留创面的变性真皮的厚度及移植皮片的厚度，真皮的厚度与术后关节功能部位挛缩程度密切相关[4]。术后真皮越厚则挛缩程度越轻，反之，挛缩越重，明显影响功能。为了避免术后因真皮厚度不足而发生的挛缩畸形及功能障碍，术中因根据创面深浅决定保留创面变性真皮的厚度，在保证清除创面坏死组织的条件下应尽可能多保留变性真皮，并根据保留的变性真皮的厚度及肢体功能部位决定移植皮片的厚度。良好的手术效果为肢体功能恢复提供了坚实的基础，术后功能锻炼及抑制瘢痕生长亦有重要作用。
      手术时机原则上应尽早手术，根据病情缓急、全身及局部情况决定手术，多选择在伤后3～5 d进行。况且本地区属亚热带地区，气温高、湿度大、加之基层医院创面处理多用油性药物包扎，创面过早溶痂，溶痂过程中脱水、感染、毒素吸收等因素导致变性真皮进一步坏死，早期创面手术处理更显重要。对削痂后保留了变性真皮的创面笔者建议Ⅰ期手术植皮修复创面，大面积烧伤缺乏皮源供给的病例则不适合用该方法。 
      4参考文献 
      [1]黄晓元，杨兴华，雷少榕，等.变性真皮与自体皮复合移植修复手部深度烧伤[J].中华烧伤杂志，2001，17(1)：60.

      [2]孙永华，于东宁，陈旭，等.几种深Ⅱ度烧伤创面处理方法的回顾及改善创面微循环的初步实验研究[J].中华烧伤杂志，2005，21(1)：17.
      [3]杜贵友，武学，金美兰，等.手部烧伤切痂植皮治疗体会[J].吉林医学，2002，19(9)：9.

      [4]陈壁.深Ⅱ度烧伤创面治疗与愈合后的关系[J].中华烧伤杂志，2005，21(1)：9.