乳腺肿块麦默通微创旋切术后出血防治的体会

        近年来，麦默通微创旋切系统广泛应用于乳腺肿块的活检和治疗。它是在超声、钼靶或者MRI引导下利用中空负压吸引进行乳腺组织的微创活检及治疗技术。虽然它具有准确、微创、美观的特点，但术后出血是各种引导方式下麦默通手术常见的并发症。患者术后可出现切除区域出血，局部血肿及皮下瘀斑。笔者采取不同防治措施，有效防止了术后出血。自2012年7月～2013年7月本院采用超声引导下麦默通微创旋切系统治疗乳腺肿块共403例，术后出血占1%。现将如何防治术后出血的体会报告如下。 
        1资料与方法 
        1.1一般资料：403例患者中，男1例，女402例，年龄12～69岁，平均40.5岁。良性病变386例，恶性肿瘤17例，良性病变中乳腺腺病伴纤维腺瘤形成213例，单纯纤维腺瘤146例，导管内乳头状瘤2例，乳腺导管扩张4例，乳腺囊肿21例。其中292例为单发肿块，111例为多发肿块。单发肿块病例中，肿块直径<2 cm有264例，肿块直径>2 cm有28例，多发肿块个数≤3个89例，肿块>3个者22例。手术前凝血功能基本正常。本组403例患者，住院期间出现术后出血并形成血肿反复止血4例。所有患者经不同方法处理后，均。 
        1.2方法

        1.2.1术前：术前认真询问患者有无血液病史及出血史，常规检查患者凝血功能，如有异常者，及时给与纠正治疗。或者术前给予凝血酶2 U静脉注射。 
        1.2.2术中

        1.2.2.1麻药：2%的利多卡因稀释为1%，皮肤切口麻醉完后，加入微量肾上腺素进行乳房后间隙阻滞麻醉。高血压患者禁用。 
        1.2.2.2手术：患者取仰卧位，患侧垫枕，常规消毒铺巾，利多卡因加肾上腺素行乳房后间隙阻滞麻醉，包块位置较浅时在B超引导下予包快顶部及基底部分别浸润麻药，防止皮肤损伤。切口选择予乳晕旁约3 mm，在超声引导下避开较明显血管，穿刺针与超声探头平行刺入包块基底部，分次旋切扇形切割直至肿块完全切除。术后B超探查吸尽积血。压迫15 min，将纱布团压予残腔表面，这一点重要，然后弹力绷带加压包扎或者我们自制乳罩加压包扎48 h以上，不能松弛加压包扎。 
        1.2.3术后：术后常规应用血凝酶2U静脉滴注。切口加压包扎。 
        1.3术后出血常见原因有：①病灶周围有大的滋养血管;②术后加压包扎移位或者不紧，或绷带加压太紧者自行松弛绷带;而应用我们自制乳罩，患者无明显不适，无自行放松的患者未出现出血;③病灶较大，局部残腔较大或者腔内有渗血残留;④患者凝血功能障碍。 
        2结果

        403例患者，按照我们的手术方法，术后采用自制硬质乳罩压迫法止血，术后发生出血及血肿形成者为4例，占1%，根据我们观察，出血与包块大小及多少关系不大，主要与手术操作及术后压迫有关。麦默通微创手术常见并发症为出血，占2%～3%[4]，应用我们的方法，出血率降低。所有患者均出院。 
        3讨论

        随着人们生活方式的改变，女性乳腺疾病发病率逐渐提高。年轻女性乳腺纤维腺瘤及瘤样增生在临床越来越多[1]。麦默通微创手术作为一种新的检查、治疗乳腺肿块的方法，具有定位准确，切除病变，创伤小，疤痕不明显等优点[2]，近年来得到了极大地推广和应用。但是不能正确掌握手术适应证及手术方法以及术后处理，其并发症术后出血、血肿明显增加，造成不必要的病痛。 
        3.1笔者在临床治疗当中首先要把握好手术指征，一般微创旋切术包块大小要求在2 cm以下，包块较大，残腔增大，出血则多。对于>2 cm以上且为良性病变的，患者有强烈要求的微创意愿者，根据B超检查结果，周围无明显大血管可采用微创旋切术。本组进行28例，未发生术后出血，正确掌握手术适应证是手术关键。其次要针对不同患者采取个体化防治方法。例如对于术前凝血功能异常的患者，寻找原因，是凝血因子缺乏、或者长期服用抗凝药物、或者患有血液系统疾病，及时给予应用止血药物、停用抗凝剂1周，或者改变手术方法，严格手术指征。对于高血压者积极降压，术后延长局部压迫时间即72 h，多采用自制乳罩压迫，力度不致引起患者气短、心慌。本组患者1例合并高血压患者，术后出血，主要是主管医生忽视术前降压，术中出现小动脉损伤，术后压迫时间较短，导致术后明显出血。
3.2麻药中加入肾上腺素不可过多，一般是300 ml生理盐水加入肾上腺素1 mg，在1%的利多卡因中加入少许，术后抽吸、挤压后加压包扎，有效减少术后早起活动性出血[3]。肾上腺素浓度过大，虽术中未发现出血，术后未及时有效压迫，往往造成出血、血肿形成。
3.3术中均采用B超引导，所以对于较明显的大血管，尽量避开，对于病灶尽量采用有效切除即旋切到对准目标基底部，准确切除，避免盲目多切，造成创伤增大，增加出血机会。本组一例乳癌患者由于病灶血供丰富，无法避开造成术后出血。对于多发病灶，先进性小的病灶切除，后进行大病灶切除;双侧乳腺肿块，先行易切侧肿块，切除后压迫，在行难切侧病灶，完毕吸尽积血加压包扎。本组111例包块多发患者，手术按照先小后大，先易后难包块切除顺序，术后恢复良好，无血肿形成。
3.4术中术后包扎、压迫尤为重要，多发病灶，先切除后及时给予压迫，手掌垂直压与创口处，必须15 min以上，继续行剩余病灶切除，直至全部完成，再次B超探查吸尽积血或者压迫挤出出血。术后纱布团一定要压于病灶创缘缺损处，决不允许移位、松弛。本组2例年轻患者因乳房扁平，未用乳罩加压，绷带加压不适患者自行松弛弹力绷带后纱布团移位造成出血及血肿。对于瘦弱乳房较小的患者，为防止压迫胸部不适、疼痛，健侧乳房给予纱布垫，患侧压纱布团辅料。对于乳房较大，容易发生包扎移位的患者，笔者采用自制乳罩，于创缘缺损处压迫纱布团后，再行自制硬质乳型罩加压，即防止了纱布团移位漏出，患者也很舒服。所有患者术后1周内减少患侧上肢剧烈活动。本组压迫良好者，纱布团无移位者，均无血中形成。2例患者反复松弛绷带出现术后血肿。
3.5术后出现血肿，小的血肿可以自行吸收，无需处理。术后较大血肿形成稳定的情况下，48 h内可用粗针进行血肿穿刺，无法抽吸的，可稍扩张切口，挤压血肿后将完全清出积血，再次加压包扎。对于活动性出血，清除后再次出现血肿者，需进行B超探查，判断出血情况，必要时在局部麻醉下切开止血。本组2例反复松弛绷带出血者，经抽吸积血发现仍有残留并伴再次出血，遂撑开切口，止血钳深入积血部位稍加分离后，挤出积血，放置乳胶皮片引流2日后恢复。1例高血压患者经清除积血后发现再次有活动性出血，立即切开局部，发现有支小动脉射血，给予结扎并降血压治疗后出血停止。癌灶患者出血加压包扎后及时行乳癌改良术。总之，乳腺肿块麦默通微创旋切术，术后出血较常见，只要严格手术指征、术中术后正确操作，出现出血及时采取有效措施，就能很好地减少术后出血的发生。
4参考文献
[1]胡薇，樊佳裔，张庆萍，等.不同浓度肾上腺素对麦默通微创旋切术后血肿的预防作用[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2011，5(2)：222.
[2]雷蕾，徐久东，冯国斌，等.麦默通乳腺微创手术术中、术后出血的原因分析及防治[J].西南军医，2012，14(5)：702.

[3]朱瞻琳，李卓艺.麦默通乳腺微创术后活动性出血的预防[J].现代诊断与治疗，2012，23(1)：45.
[4]李海志，徐群，吴正炎.实用乳腺手术学[M].北京：人民军医出版社，2013.1：96.