血培养病原菌分布及耐药性分析

       菌血症是临床常见的危急症之一。近年来，由于广谱抗菌药物、免疫抑制剂、各种侵袭性操作和介入治疗手段的广泛应用，致使菌血症的发生率呈现明显的上升趋势。另外，抗菌药物的大量使用导致病原菌对临床常用抗菌药物的耐药性越来越强。血培养是临床医生诊治菌血症的重要依据，本研究对血培养标本分离菌的分布和耐药情况进行统计分析，以期为临床合理选择抗菌药物提供依据。 
       1　资料与方法 
       1.1　一般资料　
       2010年11月至2012年3月临床送检的血培养标本2495例，剔除同一患者同一部位重复取样且致病菌一致的标本。血培养所取标本均为单瓶送检。 
       1.2　仪器与试剂　
       BacT/Alert3D 全自动血培养仪及配套血培养瓶、ATB-ex[x]pression微生物鉴定系统及鉴定卡片购自法国生物梅里埃公司;药敏纸片购自英国Oxoid公司;质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923购于广西壮族自治区临床检验中心。 
       1.3　方法　
       在患者发热期及抗生素治疗前或下一次抗生素使用前，无菌定量采集静脉血(成人需氧中和抗生素培养瓶：5～10mL;小儿需氧培养瓶：儿童3～5mL，婴儿1～2mL)注入相应血培养瓶，置血培养仪中培养。血培养仪自动报警提示阳性时，及时转种血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、显色沙保罗平板培养18～24h，并同时进行涂片及革兰染色镜检。采用法国生物梅里埃公司ATB-ex[x]pression微生物鉴定系统对细菌及真菌进行鉴定。药敏试验采用M-H 琼脂作K-B 纸片法，药敏结果按2010年CLSI标准进行判读。 
       1.4　耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测方法　
       采用MH 琼脂，以30μg头孢西丁替代苯唑西林作K-B 纸片法测定，按2010年CLSI标准：金黄色葡萄球菌和路登葡萄球菌的头孢西丁抑菌环直径小于或等于21 mm，报告苯唑西林耐药;头孢西丁抑菌环直径大于或等于21mm，报告苯唑西林敏感。凝固酶阴性葡萄球菌(除外路登葡萄球菌)的头孢西丁抑菌环直径小于或等于24mm，报告苯唑西林耐药;头孢西丁抑菌环直径大于或等于24mm，报告苯唑西林敏感。 
       1.5　统计学处理　采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心的WHONET5.4软件进行统计分析。 
       2结果 
       2.1　血培养阳性率及病原菌构成比　
       2495例血培养标本中检出阳性标本199 例，阳性率为7.98%，其中革兰阴性菌96株，占48.24%;革兰阳性菌85 株，占42.71%。此外，还检出真菌18株，占9.05%，分别为马尔尼菲青霉菌7株(3.52%)、近平滑念珠菌7株(3.52%)、热带念珠菌3 株(1.51%)、白色念珠菌1株(0.53%)，其中7株马尔尼菲青霉菌均来自艾滋病患者血标本。血培养细菌分布见表1。 
       2.2　血培养阳性标本的病区分布　
       该院2010 年11 月至2012年3月血液感染排前五位的科室是肝胆外科14.57%(29/199)、肿瘤科10.56%(21/199)、血液科8.04%(16/199)、神经内科7.54%(15/199)、新生儿科7.54%(15/199)。 
       2.3　两种常见革兰阴性菌的耐药率　革兰阴性菌中产超广谱 β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为82.61%(38/46)和81.25%(13/16)。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的敏感率为100.00%。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、复方新诺明的耐药率较高，均大于70.00%;肺炎克雷伯菌耐药率较高的抗菌药物分别是氨苄西林(天然耐药)、头孢唑林、庆大霉素、头孢呋辛、哌拉西林、头孢噻肟，均大于80.00%。见表2。球菌对青霉素G、红霉素、克林霉素、复方新诺明、苯唑西林和头孢类抗生素的耐药率均超过50%，对万古霉素、利奈唑胺的敏感率为100.00%。该研究中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为53.85%(14/26);耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为76.00%(19/25)。见表3。 
       3　讨论 
       本院2495例血培养标本中检出阳性标本199例，阳性率为7.98%，低于国内其他文献报道的结果[1-2]。这可能与本院临床科室送检标本时多为单瓶而未抽取整套送检致使阳性标本检出数量少有关。该研究中革兰阴性菌和革兰阳性菌的检出率差别不大，革兰阴性菌略高于革兰阳性菌。该院2010 年11月至2012年3月血液感染主要分布在肝胆外科、肿瘤科、血液科、神经内科、新生儿科，可能是由于住院时间长、免疫力低下、进行侵袭性治疗等因素导致这些科室的患者血液感染的机会增加。 
       碳青霉烯类抗菌药物是临床治疗肠杆菌科细菌感染有效的药物之一，本研究未发现对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。非发酵菌耐药机制复杂，常对多种抗生素天然耐药，是临床治疗的一个难题。该研究中非发酵菌对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南的敏感性较好，可作为非发酵菌菌血症治疗的药物。在本研究中检出2株泛耐药鲍曼不动杆菌，但是未检出泛耐药铜绿假单胞菌。根据2010 年CLSI标准[3]，采用经修订的折点则没有必要进行产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)初筛和确证试验，但是ESBLs的耐药监测还是很有必要的，所以本文列出了其检出率。从其检出率来看，两种主要革兰阴性菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)ESBLs的阳性率均大于80.00%，可见对ESBLs的耐药监测具有十分重要的意义。MRS耐药性主要表现为耐多种抗生素，凝固酶阴性葡萄球菌已经成为医院感染重要的病原菌[4]，表皮葡萄球菌是常见的凝固酶阴性葡萄球菌。从表3可以看出，表皮葡萄球菌的耐药情况严重，青霉素G、红霉素、克林霉素、复方新诺明、头孢类抗生素的耐药率均超过60.00%，提示这些药物已不适合经验性治疗表皮葡萄球菌败血症;表皮葡萄球对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素较敏感，耐药率均在5.00%以下，可作为治疗表皮葡萄球菌败血症的药物。近年来，肠球菌的耐药性愈来愈严重，表现为耐青霉素、高水平耐氨基糖苷类抗生素及耐万古霉素，各地报道的耐万古霉素肠球菌感染有增加的趋势[5-6]。本研究中虽然未发现耐万古霉素的革兰阳性菌，但是检出2株对替考拉宁耐药的菌株。这应该引起临床医生的注意，严格控制糖肽类抗生素的使用，避免万古霉素的滥用，防止耐药菌株的出现。 
       本研究中检出真菌18株，占致病菌的9.05%。近年来真菌感染的比例明显升高，这与广谱抗生素、免疫抑制剂、激素的长期使用及患者自身的免疫状况有关。临床医生应该对真菌感染引起足够重视，注意预防院内真菌感染，及时检测真菌感染，严格控制抗生素的使用。本文中检出真菌以马尔尼菲青霉菌和近平滑念珠菌为主，与国内其他文献报道的以白色念珠菌感染为主不同[7-8]，这可能与地域差异和标本送检量有关。7株马尔尼菲青霉菌均来自艾滋病患者血标本，提示临床应重视艾滋病患者真菌感染情况。 
       综上所述，通过对本院2010 年11 月至2012 年3 月血培养病原菌分布及耐药性的统计分析，可以看出血培养标本检出病原菌种类多、分布广且耐药情况严重。这提示临床医生应重视血培养，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，减少不合理的经验性用药，防止抗菌药物滥用及耐药菌株的产生。另外，医院应该对血培养病原菌的分布和耐药性做好统计工作，帮助临床医生及时掌握病原菌的耐药状况，指导抗菌药物的合理使用。 
       参考文献 
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       [4] 徐雅萍，罗燕萍，周光，等.凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16(2)：224-226.

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